子宫肌壁间妊娠误诊2例分析并文献复习

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1、中国误诊学杂志2010年9月第1O卷第25期ChinJMisdiagn，Sep2010Vol10No．256197子宫肌壁间妊娠误诊2例分析并文献复习王金华，郑秀，黄玉秀【主题词】妊娠，异位／诊断；误诊【中图分类号】R714．220．4【文献标识码】B【文章编号】1009-6647(2010)25—6197-02本文通过对2例误诊病例分析并进行文献复习，进而探讨病率占异位妊娠的1，随着人工流产、胚胎移植及剖宫产率的宫壁妊娠的病因、临床表现、诊断及治疗。增高、甚至性生活年龄的提前，此病的发生日渐增多

2、。经过检索，2000—2008年国内报道宫壁妊娠不足5O例，仅有1例无人1病历摘要流史及宫腔操作史、剖宫产史，其余病例均有内膜损伤基础。例1：29岁。以反复阴道出血1个月余为主诉人院，患者其发生可能与以下因素有关：子宫内膜损伤：多次官腔操作史、因阴道反复出血1个月，于当地医院行取环及刮宫术，术后2节育环病史致内膜损伤，或剖宫产、子宫肌瘤挖除导致瘢痕处次阴道大量出血，明显多于月经量，再次刮宫病理提示子宫内子宫内膜缺陷；体外受精一胚胎移植中胚胎移植发生困难，将胚膜见坏死变性蜕膜样组织及蜕变绒毛，并查血

3、HCG4957U／胎植入子宫肌层；子宫浆膜炎症：炎症使部分浆膜破坏形成缺L，B超见子宫后壁肿物4．7cm×4．3cm，提示滋养细胞肿瘤，损，受精卵游离出输卵管，从子宫浆膜缺损处植入子宫肌层内；既往人流一次，顺产两次，末产3a前，产后6个月余上环。人子宫内膜异位症，受精卵通过异位子宫内膜通道进入子宫肌院后复查HCG3511U／L，行MRI检查示子宫占位，考虑绒癌层。本文中2例宫壁妊娠均有内膜损伤基础，有多次人流史及可能，不能排除过期流产。住院后再次刮宫，刮出极少量组织，上环病史。送病理检查示：少量内

4、膜及机化组织，未见绒毛及滋养细胞，仍2．2子肌壁间妊娠诊断子宫肌壁间妊娠多有停经史、阴道考虑绒毛膜细胞癌。予MTX肌肉注射，总量200mg，MTX治不规则出血、腹痛病史，有的甚至腹腔内出血急诊住院，既往多疗期间HCG逐渐下降，治疗毕查HCG下降至250．6U／L，复有子宫内膜损伤及盆腔炎病史，血HCG升高，B超提示肌壁内查B超仍提示右后壁稍高回声团块4．0cm×3．8cm。患者及混合性回声团块，血供丰富。2000—2008年国内报道病例中大家属要求切除子宫，考虑患者虽无生育要求，但年龄小，切除子家

5、一致体会肌壁间妊娠临床表现、腹部B超、HCG缺乏特异宫应谨慎，经讨论行剖腹探查术，术中见子宫右后壁近宫底突性，且肌壁间妊娠发病率低，故易误诊为滋养细胞肿瘤(特别是出约5cmX4cm包块，呈紫蓝色，切开子宫肌层见肿物位于子侵袭性葡萄胎、绒癌及胎盘滋养细胞肿瘤)、宫角妊娠、不全流宫肌层内，切除后剖视肿物见内部陈旧性出血，肿物达宫腔，术产，甚至有人误诊为子宫肌瘤，随着阴道彩超的应用，成为辅助中冰冻病理检查示子宫肌壁中见绒毛及血块组织，术后病理宫壁妊娠诊断的重要手段3]，肌壁间妊娠B超下表现为肌壁内示：血

6、块中见胎盘绒毛及滋养叶细胞，符合粘连性胎盘子宫肌混合性回声区，周边或内部见丰富彩色血流信号，并测到低阻壁植入，术后血HCG降至0．3U／L。出院诊断：子宫肌壁间妊力型类滋养层周围血流频谱，而其余宫壁血流正常。绒癌在彩娠。超下整个子宫肌层血流信号异常丰富，可记录到低阻力的动脉例2：35岁。以药物流产后43d，阴道出血17d为主诉入频谱和动静脉瘘性频谱及大量的静脉性频谱。亦有报道MRI院。患者停经40d，B超提示宫内早孕行药流术，但无绒毛组检查在肌壁间妊娠诊断中发挥重要性。织排出，药流后17d阴道点滴

7、出血不净，B超检查示子宫不均虽然阴道彩超及MRI在宫壁妊娠中发挥重要作用，但因质病变，HCG677．34U／L，考虑滋养细胞肿瘤收入院。既往顺阴道彩超并非常规检查，且多数患者伴阴道出血不宜阴道彩超产2次，人流4次，入院后查血HCG447．6U／L，B超检查提示检查，MRI价格昂贵，以上均限制了其在宫壁妊娠诊断中的作子宫前壁低回声信号，血供极其丰富，呈火海征，血流低阻，余用。多数宫壁妊娠在术前不能做出诊断。故术中探查及术后宫壁回声均匀。因血流极其丰富、流产后6周余HCG未降至病理诊断仍然是宫壁妊娠诊

8、断的金标准。肌壁间妊娠手术切正常，首先考虑胎盘部位滋养细胞肿瘤，但因患者药流前B超除标本镜下宫壁内见绒毛结构，有的滋养细胞不形成绒毛，表提示可及妊娠囊，药流中无组织排出，发现肌壁间混合性包块，现为高度增生或中间滋养细胞。故不能排除肌壁间妊娠，遂予MTX治疗，在治疗过程中HCG2．3子宫肌壁间妊娠的治疗宫壁妊娠是异位妊娠一种特殊逐渐下降。MTX用量200mg后，血HCG下降至33U／L，复形式，治疗可分为保守治疗、介入治疗、手术治疗，但宫壁妊娠查B超示宫壁包块低回声呈治疗后改变。出院