子宫肌壁间妊娠1例临床分析

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1、子宫肌壁间妊娠1例临床分析王文玲(甘肃省妇幼保健院围产中心甘肃兰州730050)子宫肌壁间妊娠(intramuralpregnancy)是一种十分罕见的异位妊娠，其孕囊与子宫腔及输卵管腔不相通，子宫上无小囊、无憩室及先天畸形,又称子宫浆膜面妊娠。我院于2008年5刃收治1例子宫肌壁间妊娠，先行腹腔镜下探查，之后甲氨蝶呤(MTX)保守治疗，无效后行宫腔镜下子宫壁间妊娠病灶清除术，治愈出院。现将其临床资料分析如下。1临床资料患者，女，26岁，住院号：196748。因“停经30天，下腹坠疼4天,加重1天”，门诊以“宫外孕”收入院。患者平素体健，无特殊不适

2、。月经史：平素月经周期规律。LMP：2008年4月21日。婚育史：22岁结婚，于2007年4月人工流产1次。专科检查：宫颈举痛阳性，后穹窿触痛阳性。右附件可扪及一5×5cm也块，边界不清、压痛明显，活动度差，质中。B超示:右附件区非均质占位，盆腔积液。尿HCG阳性。后穹隆穿刺抽出不凝血2ml。于2008年5月20日入院当日在全麻下行腹腔镜下探查术，术中见盆腔积血约600ml,子宫略增大，质软，右侧卵巢可见约0.5cm破UI,有活动性出血。遂行右侧卵巢破裂修补术+盆腔血肿清除术+清宫术，术后病理示:宫腔分泌反应良好的子宫内膜组织;术后第一

3、天、第六天血HCG分别为：530.2mlu/ml、5097.4mlu/ml；术后第8天复查B超示：宫腔内小囊，大小约16×13×7mm，多考虑妊囊。于术后第14天再次复查B超提示：早期妊娠子宫，胚胎存活，妊娠囊大小25×16×llmm。当日在B超监护下行人流术。术后病理示：宫腔退变的早期绒毛及底蛻膜组织；人流术后第三天、第五天、第七天血HCG分别为：70828mlu/ml、88405mlu/ml、92917mlu/ml；人流术后第8天复查B超示：宫腔上段非均质略强回声，大小36×33&ti

4、mes;23mm,右附件区实性为主的非均质占位，大小47×40×34mm。经全科医师讨论后决定给予甲胺喋呤20mgd2,10mgdl,每周一次；第二周、第三周加用米非司酮50mg，d3，经四次化疗后，血HCG:331.2mlu/ml；复查B超回报：宫腔内实性占位，大小约30×21×14mm,宫腔镜检查冋报：宫腔粘连，宫腔赘生物多考虑子宫肌壁间妊娠；最后在连硬外麻下行宫腔镜下子宫壁间妊娠病灶清除术，术中宫腔左侧角可见坏死组织，与子宫壁粘连紧密，大小约2×2cm,广泛种植于宫底部及左侧宫角，用

5、电切环刮取、电切病灶组织，清除坏死组织后见双侧输卵管开U,B超显示子宫腔冋声光团消失。宫腔镜术后七天复查B超、血HCG正常痊愈出院。2讨论子宫肌壁间妊娠（intrarmyouralpregnancy,IMP）其发生率约1/30000［1］。约占异位妊娠的1%［2］。子宫肌壁间妊娠的发生机理可能是孕卵种植在沿子宫内膜向子宫肌层延伸的内膜腺体上，或胚胎滋养层溶解蜕膜，侵蚀肌壁，也可能是孕卵外游在子宫浆膜层种植,再侵入肌层而发展成宫壁。受孕后胚囊向宫腔生长，有可能妊娠达较大的孕周,而胚囊向浆膜层生长，达一定孕周则穿破浆膜引起出血［3】。随着人工流产、胚胎

6、移植及剖宫产率的增高，及过早的性生活，本病发生率呈明显升高趋势。此病因急性大出血可危及患者生命，位引起高度重视。发生率低于其他异位妊娠的1%，术前很难明确诊断。受精卵着床于子宫肌层的机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关:（1）子宫内膜缺陷:患者有多次宫腔操作史，或有剖宫产史（尤苏是子宫下段形成差）导致瘢痕处子宫内膜损伤；（2）体外受精-胚胎移植：若胚胎移植困难使胚胎植入子宫肌层；（3）子宫内膜异位症：胚胎通过异位内膜进入子宫肌层；（4）子宫浆膜炎症使部分浆膜破坏形成缺，游离的受精卵从子宫浆膜破损处植入肌层内［4】；（5）妊娠合并子宫腺肌症:胚胎通过

7、异位子宫内膜的窦道进入子宫肌层［5］。本例曾有人工流产史,可能与子宫内膜损伤有关。患者多为生育年龄妇女，临床上出现停经，阴道不规则出血或伴有持续性或间断性腹痛，有多次孕产史或剖宫产史的患者，特别是多次清宫不成功者，血β2-HCG升高，B超提示子宫肌层不均质冋声，应警惕肌壁间妊娠的可能。检查吋，可发现子宫有不规则压痛的块状物，破裂吋致腹腔内大出血，严重吋危及生命。本例因盆腔内出血，以“异位妊娠”收入院。2000年Kucera等认为可将MRI检查作为诊断子宫肌壁间妊娠的金标准[6】。0前诊断无统一标准，明确诊断的主要手段首先是术中探查及术后病

8、理，在术前易误诊为子宫角妊娠、绒癌、不全流产或子宫肌瘤。因其多发生于子宫底部，超声结果对本病误诊为宫角妊娠有一定影响。其次