食源性疾病病例监测信息表(2017年).docx

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1、附表1-1食源性疾病病例监测信息表（2017年）一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号*：（自动生成）门诊号/患者ID号：是否住院：□是□否住院号：是否复诊：□是□否姓名*：性别*：□男□女监护人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期*：年月日（年龄岁/天）联系方式*：病人属于*：□本县区□本市其它县区□本省其它城市□外省□港澳台□外籍现住地址*：省市县（区）（填写详细）患者职业*：□散居儿童□托幼儿童□学生□农民□民工□商业服务□餐饮食品业□工人□

2、医务人员□干部□职员□离退人员□教师□家务及待业□牧民□渔民□其他不详发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时死亡时间：年月日时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□恶心□呕吐：次/天□腹痛□便秘□里急后重□其他：□腹泻：次/天性状□稀便□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□其他□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□

3、心悸□气短□其他：□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸

4、盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品品牌生产厂家进食场所*进食场所类型3购买地点*进食时间*进食人数*其他

5、人是否发病*日时□是□否日时□是□否日时□是□否注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3

6、、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日