附表食源性疾病病例监测信息表

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1、附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表门诊号*：是否住院：□是□否住院号：姓名*：性别*：□男□女监护人姓名：身份证号：出生年月*：年月日单位：联系方式*：病人属于*：□本县区□本市其他地区□本省其他城市□外省□港澳台□外籍现住址*：省市县（区）患者职业*：□儿童□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其他发病时间*：年月日就诊时间*：年月日死亡时间：年月日一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：JX0794212014二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，

2、至少填一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐次/天□腹痛□腹泻次/天性状□水样便□水泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□喀血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□

3、言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□晕眩□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：就诊前是否使用抗生素：□是□否三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点进食场所进食时间*进食人数*其他人是否发病*是否采样*1年月日时□是□否□是□否2年月日时□是□否

4、□是□否3年月日时□是□否□是□否六、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否序号样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期备注1□g□mL□份年月日□g□mL□份年月日□g□mL□份年月日七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日精选范本,供参考！【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】精选范本,供参考！