2018年食源性疾病病例监测信息表

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1、食源性疾病病例监测病例信息表门诊号/患者ID号*：是否住院：□是□否住院号：是否复诊:□是□否姓名*：性别*：□男□女监护人姓名：出生日期*：年月日联系方式*：病人属于*：□本县区□本市其它地区□本省其它城市□外省□港澳台□外籍现住地址*：省市县（区）（填写详细）患者职业*：□散居儿童□幼托儿童□学生□农民□民工□商业服务□餐饮食品业□工人□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□牧民□渔民□其他□不详发病时间*：年月日_____时就诊时间*：年月日__时死亡时间：年月日______时一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√，前面带*项为必填

2、项）二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，（至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐次/天□腹痛□腹泻次/天性状□稀便□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带

3、血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□晕眩□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是□否抗生素名称五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果“是”请于下列表格中填写食品信

4、息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品品牌生产厂家进食场所*进食场所类型3购买地点*购买地点类型3进食时间*进食人数*其他人是否发病*1年月日时□是□否年月日时□是□否年月日时□是□否注：以下信息可用序号填写1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品1

5、3、菌类及其制品14、、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号样本编号*样本类型*样本数量及单位*采样日期

6、*备注1□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□呕吐物□暴露食品□其他年月日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□呕吐物□暴露食品□其他年月日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□呕吐物□暴露食品□其他年月日八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年月日