附表1.1食源性疾病病例信息表

《附表1.1食源性疾病病例信息表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、附表1.1食源性疾病病例信息表一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征（在相应症状或体征的“□”中打√，或于横线上填写具体描述）中毒肠道感染一般感染局部感染神经症状*□恶心*□呕吐□贫血□肿胀□口有糊味□发绀□脱水□唾液过多□面部潮红□足/腕下垂□失眠□金属味□苍白□色素沉着□虚脱□脱皮□肥皂/咸味□口渴□体重下降□指甲出现白带*□腹痛*□腹泻性状次/天□寒战□便秘*□发热℃□里急后重□咳嗽□浮肿□头痛□黄疸□食欲减退□不适□肌肉痛□出汗□颈部关节僵硬□淋巴结肿胀□乏力□尿量减少□背部

2、/肾区疼痛□耳□眼□瘙痒□口□皮疹□皮肤破损□视力模糊□昏迷□抽搐□谵妄□言语困难□吞咽困难□呼吸困难□晕眩□复视□眼睑下垂□麻木□瘫痪□瞳孔异常□针刺感首发症状与体征：其他症状与体征：三、既往病史：四、临床初步诊断：五、暴露信息饮食史：如怀疑是进食了某些食品后出现以上症状，请于下列表格中填写序号食品名称（品牌）进食场所进食时间共同进食人数其他人是否发病123发病前一周的外出史：发病前一周参加过的集体性活动：六、是否采集粪便或肛拭标本？□是□否标本类型□粪便□肛拭标本编号：医疗机构名称：填表人：填写日期：年月日-7-附表1.2腹泻病

3、人登记统计报表日期年龄组腹泻病报告数门诊腹泻就诊总数0～5～15～60～2011.12011.22011.32011.42011.52011.62011.72011.82011.92011.102011.112011.12填报者：_______________________填报时间：_______________-7-附表2食源性疾病监测病例样本检测结果表标本编号哨点医院姓名沙门志贺耶尔森致泻大肠O157弯曲副溶其它致病菌病毒EPECETECEIECEAECSTEC-7-附表3食源性疾病监测病例样本致病菌分离株登记表样本编号菌种编

4、号哨点医院姓名分离培养结果（菌种名称）血清分型结果填报者：_______________________填报时间：______________________注：如果同一标本分离出两种及以上致病菌，每一种致病菌一行，一个标本要对应多行。-7-附表4个案调查表第一部分基本信息1.姓名：2.病例□对照□暴露□3.性别：男性□女性□4.年龄：5.民族：6.居住地点：7.职业：8.工作地点：9.特殊饮食习惯：无□有□10.过敏史：无□有□11.被调查者为：本人□监护人□看护□其他□联系电话：第二部分临床发病及治疗信息*请回忆您自发病到现在出

5、现的症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问和勾选）：主要症状症状1有□无□不确定□症状2有□无□不确定□症状3有□无□不确定□……有□无□不确定□并发症症状症状1有□无□不确定□症状2有□无□不确定□……有□无□不确定□其他症状上述症状中最先出现（按先后列三项）发病时间：月日上午□下午□时分上述症状中最严重者（按程度列三项）是否到医院就诊否□是□门诊□急诊□住院□天医院诊断：用药：是否自行服药否□是□药物名称：*本部分在初步调查深度访谈获取临床症状和体征信息从而对疾病类型有一定程度判断基础上进一步补充完善，突出主要的症状类型及

6、并发症、严重程度，进一步详细收集自行治疗或医院诊疗信息。对症状不确定者不纳入统计。如为对照或仅有暴露未发病人群该部分可不填。第三部分饮食暴露信息时间/餐次食物名称及数量进食地点购买地点制备地点其他配料发病前1天月日早餐1-1中餐1-2晚餐1-3其他1-n发病前2天月日早餐2-1中餐2-2晚餐2-3其他2-n发病前3天月日早餐3-1中餐3-2晚餐3-3其他3-n-7-（如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）您认为哪一个餐次或哪一种食品可能造成您这次发病？餐次（可直接填写序号）：食品名称：第四部分其他可疑暴露信息1.发

7、病前与已知病例接触？无□有□如有则填写：姓名：地址：联系电话：接触时间：2.是否有家庭续发病例？无□有□如有则填写：姓名：与病例的关系：发病时间：年月日时分3.发病前外出史：无□有□外出时间：年月日地点：4.发病前特殊机构到访史：无□有□到访机构是否有类似疾病暴发联系人及联系方式医疗机构□否□是□看护机构□否□是□托幼机构□否□是□学校□否□是□食品生产加工机构□否□是□其他□否□是□否□是□5.近期免疫接种情况：无□有□调查对象签字：调查人员签字：调查日期：年月日-7-附表5病例信息一览表单位名称：部门/分支/班级：序号姓名性别年

8、龄住址电话症状和体征发病日期发病时间就诊情况实验室检验及结果无症状症状1症状2…门诊/急诊住院用药123456789填写表格基本信息，在相应临床症状、就诊情况的格子中划“√”；如有用药和进行实验室检验，须一并提供药品信息和实验室检验结