食源性疾病病例监测表格

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1、食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：门诊号*：是否住院：□是□否住院号：姓名*：性别*：□男□女监护人姓名：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期*：年月日单位：联系方式*：病人属于*：□本县区□本市其它县区□本省其它城市□外省□港澳台□外籍现住地址*：省市县（区）（填写详细）患者职业*：□儿童□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其他发病时间*：年月日就诊时间*：年月日死亡时间：年月日二、主要症状与

2、体征（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐：次/天□腹痛□腹泻：次/天性状：□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部

3、/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：就诊前是否使用抗生素：□是□否三、初步诊断*：四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：□是□否，如果是请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项：序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数

4、*其他人是否发病*是否采样*年月日时□是□否□是□否年月日时□是□否□是□否年月日时□是□否□是□否六、生物样本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息序号样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期*备注□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g□mL□份年月日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g□mL□份年月日□粪便□肛拭子□血液□脑脊液□其他□g□mL□份年月日注：前面带*项为必填项；购买地点和进食场所至少填写一项。七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*：填表人：填写日期：年月日《食源性

5、疾病主动监测病例信息表》填卡说明病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。性别：在相应的性别前打√。监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。出生日期：填写病人出生日期。工作单位：填写患者的工作单位，如果

6、无工作单位则可不填写。联系方式：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。患者职业：在相应的职业名前打√。发病时间：本次发病日期，填写到小时。就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。初步诊断：不能为空，填写诊断结论。既往病史：如有，则输入。暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，

7、勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。进食时间：填写暴露食品进食的时间。进食人数：填写共同就餐的人数。其它人是否发病：在相应的选择前打√。是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。标本编号：根据编码规则填写或者

8、由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。标本类型：在相应的类别前打√。标本数量：填写采样量。单位：在相应的类别前打√。采样日期：填写标本采样日期备注：可填写其它必要信息。医疗机构名称：填写病人所就诊哨点医院的名称。填表人：填表医生姓名。填写时间：填写本表日期。注：前面带*项为必填项不进行病原学检验的病例信息采集可不填写“六