医疗机构出生缺陷儿登记卡.doc

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1、产妇情况缺陷儿情况出生缺陷诊断医疗机构出生缺陷儿登记卡表号：卫统44表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制［2010］5号有效期至：2012年_区艮姓名_省（市、自治区）住院号通讯地址及邮编—常住址口1.城镇2.乡村家庭年人均收入（元）口1.<10002.1000文化程度口1•文盲2•小学医院（保健院、所）□□□□□□□□□口实足年龄.产次民族.孕次3.2000〜4.4000〜5.8000及以上3•初中4•高中.中专5•大专及以上出生日期胎龄.胎数年月n周体重克I•单胎2.双胎3.多胎若双胎或多胎，请圈1•同卵2•异卵性别□1•男2•女3•不明转归口1.活产2.死胎3

2、.死产4.七天内死亡诊断为出生缺陷后治疗性引产口1.是2.否诊断依据1.临床2.超声3.尸解4.生化检查（AHHCG、其他_）5•染色体6•其他—畸形确诊时间1•产前（孕周）2•产后七天内01无脑畸形02脊柱裂03脑彭出04先天性脑枳水05腭裂06唇裂07唇裂合并腭裂08小耳（包括无耳）09外耳其他崎形（小耳、无耳除外）10食■道闭锁或狭窄11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肝）12尿道下裂13膀胱外翻14马蹄内翻足左右□□□□□□□□□□□□□□15多指（趾）左右16并指（趾）左右17肢体短缩［包括缺指（趾）、裂手（足）］上肢左右下丿技左右18先天性隔疝19脐膨出20腹裂21联体双胎2

3、2唐氏综合征（21-三体综合征）23先天性心脏病（类型）24其他（写明病名或详细描述）□□□□□□□□孕早期情况恵病服药接触其他有害因累发烧（>38匸）病诗感染（类型：）糖尿病其他:磺胺类（名称：）抗生素（名称：）避孕药（名称：）镇静药（名称：）其他:饮酒（剂量：）农药（幺称：）射线（类型：）化学制剂（幺称：）其他：产妇异常生育史：1•死胎例2•自然流产例)填表人：职称：填表日期：年月日医院审表人：职称：审表日期：年月日省级审表人：职称：审表日期：年月日3•缺陷儿_例家庭遗传史：缺陷名_缺陷名_缺陷名_近亲婚配史：1•不是（缺陷名：、与缺陷儿亲缘关系—与缺陷儿亲缘关系一与缺陷儿亲缘关

4、系—2•是（关系）填报说明:1.4卡山出生缺陷监测页院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩H被确诊为出生缺陷的患儿。2.本表为季报,每年2月28日上报上年第4季度报表,5月28日上报本年第1季度报表,8月28日上报本年第2季度报表,11月15日前上报第3季度报表。总人口数、1〜4岁儿童数为年报。报送方式为网络报告。医疗机构出生缺陷儿登记卡填写说明1.常住地：产妇常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”（包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇）。2.出生日期：请按阳历填写。“年”填写四位数「'月”、“LI”填写两位数，当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月1日出生，贝I」

5、填成1995年（H月01日。3.胎龄：指妊娠整周数。如39周+6天，填为39周。4.转归：指岀生缺陷患儿的生存或死亡状况。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程屮死亡者为“死产”；出生时为活产，而于七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。5•诊断为出生缺陷后治疗性引产：特指因产前确诊为出生缺陷而进行的治疗性引产；若产前未确诊出生缺陷，因其他原因进行的治疗性引产，该项目应填“否”。6•诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据，请分别在各自的代码上画圈。7.出生缺陷诊断：请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称前的代码上曲圈；凡有左右Z

6、分的畸形，请在左和/或右上呦圈；如同一缺陷儿有多种缺陷，则在每种缺陷的代码上均画圈，肢体短缩畸形还皿在上肢和/或下肢上曲圈。此外，如果有未列岀的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。8.孕早期情况：孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其他有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其他有害因素上画圈，并请在括号内写出具体名称。如有未列出的因素，则请在“加他”栏注明。服药情况屮特别要注意市面上的新药。