(常用)2012出生缺陷信息登记卡

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1、出生缺陷信息登记卡口编号出牛信息登记卡编号出牛医学证明编号患儿基木情况姓名性别1•男2.女3.两性畸形4.不详出生日期年月H出生孕周周岀生体重克胎数1.单胎2.双胎（同卵、异卵）3.三胎及以上（同卵、异卵）出生地点1.省（市、自治区）市县（区）医院（保健院、所）2.家屮3.-其它（详述）转归情况1•存活2.死胎3.死产4.生后天内死广5.失访诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2•否患儿家庭情况母亲姓名*住院号民族—出生日期*年月曰实足年龄—岁孕次产次身份证件号码异常分娩史1•无2.有死胎例死产例自然流产例缺陷

2、儿例（缺陷名：、、）文化程度1•文盲2•小学3.初中4.高中、中专5•大专及以上家庭年人均收入（元）1.<10002.1000〜3.2000〜4.4000〜5.8000及以上户籍地址*省市（州）县（区）乡（镇街t）通讯地址、邮编和联系电话:常住址1.城镇2.乡村父亲姓名出生日期年月日实足年龄—岁民族家庭遗传史和：1•无2•有缺陷名与缺陷儿的亲缘关系缺陷名与缺陷儿的亲缘关系缺陷名与缺陷儿的亲缘关系近亲婚配史和：1•否2•是（关系）出生缺陷的类型与名称17肺动脉狭窄30上肢短缺缺陷左右神经系统先天性畸形唇裂和腭

3、裂引下肢短缺缺陷左右01无脑畸形和类似畸形18腭裂32先天性膈疝02脑膨出19唇裂33脐膨出03小头畸形20唇裂合并腭裂34腹裂04先天性脑积水消化系统的其它先天性畸形染色体异常05脊柱裂21食管狭窄或闭锁35唐氏综合征眼、耳、面和颈部先天性畸形22直肠肛门闭锁或狭窄3618-三体综合征06无眼、小眼和巨眼（包括无肛）其他先天性畸形07先天性白内障生殖器官先天畸形37联体双胎08先天性无耳廓23睾丸未降38血管瘤和淋巴管瘤09小耳/无耳24尿道下裂39地中海贫血10外耳其他畸形25性別不清和假两性同体40腹

4、股沟疝（小耳、无耳除外）（两性畸形）41脐疝先天性心脏病泌尿系统的其他先天性畸形42畸胎瘤11室间隔缺如26膀胱外翻43先天性苯丙酮尿症12房间隔缺如肌肉骨骼系统先天性畸形和变形44先天性甲状腺功能减退症13法洛（法乐）山联症27马蹄内翻足左右45其他（写明病名或详细描述）14左心发育不全综合症28多指（趾）左右15动脉导管未闭29并指（趾）左右16大血管错位患病1.否2.是3.不详服药1.否2.是3•不详接触其它有害因素1•否2.是3.不详孕发烧（＞38°C）1.否2.是磺胺类1.否2.是（名称：）饮酒1

5、.否2.是（剂量：)甲病盘感染1•否2.是抗牛素1.否2.是（名称：）吸烟1.否2.是（剂量：)期（类型：）避孕药1.否2.是（名称：）农药1.否2.是（名称：)情糖尿病1•否2•是镇静药1.否2.是（名称：）射线1.否2.是（类型：)况其他：其他：化学制剂1.否2.是（名称:)其他：出生缺陷诊断情况名称和（1）临床特征部位大小形状颜色.诊断时间：1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：1•临床2.超芦3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他岀生缺陷诊断情况名称**(2)临床特征部位

6、形状大小颜色诊断时间：1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据:1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出牛•缺陷诊断情况名称**⑶临床特征大小颜色天）部位形状诊断时间：1.产前（孕周）2.出生后（诊断依据：1•临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称**（4）临床特征大小颜色天）部位形状诊断时间：1.产前（孕周）2.出生后（诊断依据：1.临床2.超声3.尸解4•生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他辅助

7、诊断材料：附患儿照片1.有（张数）2.无其他诊断材料1.有（张数）2.无确诊级別1.省级医院2.地市级医院3.县（区）级医院4.乡镇卫生院/社区卫生服务中心5淇他填卡人职称单位填卡H期年_刀_H网络报告人网络报告日期年_月—日