贵州省出生缺陷病例登记卡.doc

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1、贵州省出生缺陷病例登记卡市（州、地区）县（市、区、特区）乡（镇、办）登记表编号□□□□□□产妇编号□□□□□□□□□□产母情况住院号姓名民族实足年龄岁通讯地址及邮编孕次□□产次□□常住地：1.城镇2.乡村□分娩地点：1.省、地级医院2.县级医疗机构3.乡级医疗机构4.家中□家庭年人均收入(元)：1.＜6002.600-3.1200-4.2400及以上□文化程度：1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上□缺陷儿情况出生日期：□□□□年□□月□□日胎龄：□□周体重：□□□□克胎数：1.单胎2.双胎3.多胎□若双胎或多胎请圈：1.同卵

2、2.异卵□性别：1.男2.女3.两性4.不明□转归：1。活产2。死胎3。死产4。七天内死亡□诊断依据：1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查(AFP、HCG、其他)5.染色体6.其他□畸形确诊时间：1.产前2.产后七天内3.一岁内4.一周岁5.二周岁6.三周岁7.四周岁□拍摄照片：张出生缺陷诊断01.无脑畸形………………………………□02.脑膨出……………………………………□03.脊柱裂……………………………………□04.先天性脑积水……………………………□05.小头畸形…………………………………□06.唇裂………………………………………□

3、07.腭裂………………………………………□08.唇裂伴腭裂………………………………□09.先生性白内障……………………………□10.小（无）眼畸形…………………………□11.小（无）耳畸形…………………………□12.外耳其它畸形（小耳、无耳除外）……□13.食道闭锁或狭窄…………………………□14.多指（趾）左右……………………□15.并指（趾）左右……………………□16.肢体缺如[包括缺指（趾）、裂手（足）]上肢左右…………………………………□下肢左右…………………………………□17.马蹄内翻足左右……………………………□18.腹裂………

4、………………………………………□19.腹股沟疝…………………………………………□20.脐膨出……………………………………………□21.膀胱外翻…………………………………………□22.肛门闭锁…………………………………………□23.尿道下裂…………………………………………□24.两性畸形…………………………………………□25.血管瘤……………………………………………□26.色素症……………………………………………□27.唐氏综合症(21-三体综合症)……………………□28.先生性心脏病(类型:)………………□29.其它畸形(病名:)……………

5、…□早孕期情况患病药物接触其它有害因素1.发烧（＞38℃）□2.病毒感染（类型：）□3.糖尿病□4.其他：（）□1.磺胺类（名称：）□2.抗生素（名称：）□3.避孕药（名称：）□4.镇静药（名称：）□5.其他：（）□1.饮酒（剂量：）□2.农药（名称：）□3.射线（类型：）□4.化学制剂（名称：）□5.其他：（）□家庭史产母异常生育史：1.死胎：例2.自然流产：例3.缺陷儿：例（缺陷名：、、）家庭遗传史：1.缺陷名，与缺陷儿亲缘关系；2.缺陷名，与缺陷儿亲缘关系是否近亲婚配：1.不是2.是（关系：）□填表人：职称：填表日期：年月日审表人：职

6、称：填表日期：年月日