(常用)出生缺陷信息登记卡

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1、出生缺陷信息登记卡自编号ðððððððð出生信息登记卡编号ðððððððððððððððððð出生医学证明编号ðððððððððð患儿基本情况姓名性别ð1.男2.女3.两性畸形4.不详出生日期ðððð年ðð月ðð日出生孕周ðð周出生体重ðððð克胎数ð1.单胎2.双胎(同卵、异卵)3.三胎及以上(同卵、异卵)出生地点ð1.省（市、自治区）市县（区）医院（保健院、所）2.家中3.其它(详述)转归情况ð1.存活2.死胎3.死产4.生后天内死亡5.失访诊断为出生缺陷后治疗性引产ð1.是2.否患儿家庭情况母亲姓

2、名*住院号民族出生日期*ðððð年ðð月ðð日实足年龄岁孕次ðð产次ðð身份证件号码ðððððððððððððððððð异常分娩史ð1.无2.有死胎ðð例死产ðð例自然流产ðð例缺陷儿ðð例（缺陷名：、、）文化程度ð1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上家庭年人均收入(元)ð1.<10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000及以上户籍地址*省市(州)县(区)乡（镇、街道）通讯地址、邮编和联系电话:常住址ð1.城镇2.乡村父亲姓名出生日期ðððð年ðð月ðð日实足年龄岁民族

3、家庭遗传史**：ð1.无2.有缺陷名与缺陷儿的亲缘关系缺陷名与缺陷儿的亲缘关系缺陷名与缺陷儿的亲缘关系近亲婚配史**：ð1.否2.是（关系）3/3出生缺陷的类型与名称神经系统先天性畸形01无脑畸形和类似畸形ð02脑膨出ð03小头畸形ð04先天性脑积水ð05脊柱裂ð眼、耳、面和颈部先天性畸形06无眼、小眼和巨眼ð07先天性白内障ð08先天性无耳廓ð09小耳/无耳ð10外耳其他畸形（小耳、无耳除外）ð先天性心脏病11室间隔缺如ð12房间隔缺如ð13法洛（法乐）四联症ð14左心发育不全综合症ð15动脉导管未闭

4、ð16大血管错位ð17肺动脉狭窄ð唇裂和腭裂18腭裂ð19唇裂ð20唇裂合并腭裂ð消化系统的其它先天性畸形21食管狭窄或闭锁ð22直肠肛门闭锁或狭窄ð(包括无肛)生殖器官先天畸形23睾丸未降ð24尿道下裂ð25性别不清和假两性同体（两性畸形）ð泌尿系统的其他先天性畸形26膀胱外翻ð肌肉骨骼系统先天性畸形和变形27马蹄内翻足左右ð28多指（趾）左右ð29并指（趾）左右ð30上肢短缺缺陷左右ð31下肢短缺缺陷左右ð32先天性膈疝ð33脐膨出ð34腹裂ð染色体异常35唐氏综合征ð3618-三体综合征ð其他先天

5、性畸形37联体双胎ð38血管瘤和淋巴管瘤ð39地中海贫血ð40腹股沟疝ð41脐疝ð42畸胎瘤ð43先天性苯丙酮尿症ð44先天性甲状腺功能减退症ð45其他（写明病名或详细描述）ð孕早期情况患病ð1.否2.是3.不详服药ð1.否2.是3.不详接触其它有害因素ð1.否2.是3.不详发烧(>38℃)ð1.否2.是病毒感染ð1.否2.是(类型：)糖尿病ð1.否2.是其他：磺胺类ð1.否2.是(名称：)抗生素ð1.否2.是(名称：)避孕药ð1.否2.是(名称：)镇静药ð1.否2.是(名称：)其他：饮酒ð1.否2.是

6、(剂量：)吸烟ð1.否2.是(剂量：)农药ð1.否2.是(名称：)射线ð1.否2.是(类型：)化学制剂ð1.否2.是(名称：)其他：出生缺陷诊断情况名称**(1)临床特征部位大小形状颜色诊断时间：ð1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：ðððððð1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他3/3出生缺陷诊断情况名称**(2)临床特征部位大小形状颜色诊断时间：ð1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：ðððððð1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG

7、、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称**(3)临床特征部位大小形状颜色诊断时间：ð1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：ðððððð1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他出生缺陷诊断情况名称**(4)临床特征部位大小形状颜色诊断时间：ð1.产前（孕周）2.出生后（天）诊断依据：ðððððð1.临床2.超声3.尸解4.生化检验（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他辅助诊断材料：附患儿照片ð1.有（张数）2.无其他诊断材料ð1.有（张数）2.无确诊级

8、别ð1.省级医院2.地市级医院3.县（区）级医院4.乡镇卫生院/社区卫生服务中心5.其他填卡人职称单位填卡日期年月日网络报告人网络报告日期年月日3/3