出生缺陷儿报告卡

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1、出生缺陷儿报告卡山东省_____市________县(市、区)________医院(保健院、所)卡片编号：产母情况姓名———  民族——  实足年龄———岁通讯地址及邮编———————————— 孕次——   产次——常住地             1.城镇2.乡村                                               口家庭年人均收入(元)1.〈6002.600～3.1200～4.2400及以上                      口文化程度             1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上        

2、  口缺陷儿情况出生日期—年—月—日胎龄——周  体重———克胎数1.单胎2.双胎3.多胎                 口若双胎或多胎请圈1.同卵2.异卵                        口性别1.男 2.女 3.不明转归1.活产2.死胎3.死产4.七天内死亡           口诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否             口诊断依据1.临床2.超声波3.尸解4.生化检查  (AFP﹑HCG、其他—)5.染色体6.其它—          口畸形确诊时间1.产前(—周)2.产后七天内           口出生缺陷诊断01无脑畸形---------

3、-------------------------口02脊柱裂------------------------------------口03脑膨出------------------------------------口04先天性脑积水------------------------------口05腭裂--------------------------------------口06唇裂--------------------------------------口07唇裂合并腭裂------------------------------口08小耳（包括无耳）-------------

4、-------------口09外耳其它畸形（小耳、无耳除外）------------口10食道闭锁或狭窄----------------------------口11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）------------口12尿道下裂----------------------------------口13膀胱外翻----------------------------------口14马蹄内翻足 左 右-----------------------------口15多指（趾） 左 右-----------------------------口16并指（趾） 左 右----------

5、-------------------口17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）]      上肢  左 右-----------------------------口      下肢  左 右-----------------------------口18先天性膈疝--------------------------------------口19脐膨出------------------------------------------口20腹裂--------------------------------------------口21联体双胎---------------------

6、-------------------口22唐氏综合症（21-三体综合症）---------------------口23先天性心脏病（类型）----------------------------口24其它（写明病名或详细描述）----------------------口孕患    病服      药接触其它有害因素3/3早期情况发烧(>38℃)病毒感染(类型：      )糖尿病其他：磺胺类(名称：        )抗生素(名称：        )避孕药(名称：        )镇静药(名称：        )其他:饮酒(剂量：         )农药(名称：         )射

7、线(类型：         )化学制剂(名称：     )其他：家庭史产母异常生育史：1.死胎———例   2.自然流产——例               3.缺陷儿——例（缺陷名：———、———、———）家庭遗传史：缺陷名———，与缺陷儿亲缘关系——————       缺陷名———，与缺陷儿亲缘关系——————           缺陷名———，与缺陷儿亲缘关系——————近亲婚配史：1.不是 2.是(关系——————)填卡人：