重型颅脑损伤术中脑膨出32例临床分析及防治

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1、医学信息2010年6月第23卷第6期瞎床报道重型颅脑损伤术中脑膨出32例临床分析及防治袁卫民伍陆平【中图分类号]R651．1【文献标识码】B【文章编号]1oo6—1959{2010)06—0133—01急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中较常见的问题，病情凶险，术颅内容物的迅速移位使原已破损的血管进一步出血所致。此类血肿形中处理棘手，预后差。本文回顾我科近自2007年1月一2009年6月开成快，往往在硬膜剪开及血肿清除后迅速生成，疝出骨窗缘脑组织多，颅手术中发生急性脑膨出32例病人的临床资料，现将其原因分析及防造成骨窗缘脑组织

2、裂伤及血液回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环。治体会介绍如下。总结本组26例术中迟发性血肿或血肿增多，术前应作好防治术中急性1临床资料脑膨出的准备，缓慢减轻颅内压；保护好膨出脑组织，禁忌强行关颅；1．1一般资料：本组32例患者中男20例，女12例；年龄l8—75立即复查CT明确迟发性血肿的部位，彻底清除血肿后再处理脑膨出。岁，平均41．5岁。致伤原因：车祸伤18例，坠落伤8例，跌伤6例，均为存在双侧血肿应根据临床症状、血肿体积和中线结构移位情况综合考虑直接损伤。其中减速性损伤24例，加速性损伤4例，挤压伤2例，旋转是否需同

3、时手术，若必须同时手术，应先清除硬膜外血肿，后清除硬膜下性损伤2例。血肿，这样既可以尽快缓解颅内压，又能避免硬膜下血肿清除后颅内压1．2意识及瞳孔变化：所有患者手术前均有不同程度的意识变下降造成的硬膜外血肿增大，避免急性脑膨出，加重脑移位。若双侧均化。其中GCS评分3～5分者14例，GCS评分6～8分者8例。术前双是硬膜下血肿，应清除体积大、造成中线偏偏移着，以免加重脑移位[]，侧瞳孔散大者1O例，一侧瞳孔散大者14例。甚至诱发脑膨出1．3影像学表现：手术前均行头颅CT检查，提示都有不同程度的急性脑肿胀也是颅脑损伤手术中脑

4、膨出的主要原因，占本组病例硬膜下血肿或脑挫裂伤及颅内血肿，均有中线结构移位，其中移位>的l2．2(4／32)，其发病机理是外伤后急性脑血管扩张。外力(尤其剪10ram13例，环池及第三、四脑室受压消失21例。术中出现脑膨出后均应力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，行头颅CT复查，均提示有原位或远隔部位继发性硬膜外、下及脑内血导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹[3]，硬膜剪开血肿清除后，血管外肿，其中9例骨折附近出现硬膜外血种或血肿扩大导致脑膨出。压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加

5、。在成I．4脑膨出病因：①迟发血肿26例，其中同侧脑内血肿6例，硬膜人，急性脑肿胀常常在血肿和挫裂伤的同侧，血肿清除后产生急性脑膨外血肿2例，对侧硬膜外血肿l3例，硬膜下血肿2例，脑内血肿1例，大出[{]。CT表现的特点是中线明显移位而血肿产生的占位效应却很小，脑纵裂血肿1例；②急性弥漫性脑肿胀4例；③外伤性大面积脑梗死1同侧基底池、环池、三脑室及侧脑室皆有不同程度的受压或消失。此种例；④复合伤患者有2例。合并胸部、腹部及四肢骨折，有明显的低血压脑膨出的处理是在常规使用过度通气和脱水剂的同时，最有效直接的和低血氧症状。措施

6、是控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张[]，将收缩压维持在1．5防治措施：①全部病例均行血肿清除及去大骨瓣减压术；②术6O～90mmHg。过度通气是通过降低CO2分压，收缩血管，降低脑血前估计对侧可能出现血肿或血肿增大可能时需行双侧减压的均做好了流，进而降低颅内压。当然也同时降低脑灌注压，加重脑缺血缺氧，所以充分准备，若存在双侧血肿必须同时手术，则先行急性硬膜外血肿清除控制动脉收缩压和过度通气只做为I临时的急救治疗手段。只有当以上术，后清除硬膜下血肿；③术中应用脱水剂降低颅内压，钻孔形成小骨窗所有措施皆无效时，才考虑将挫伤

7、的脑叶切除。清除部份血肿、骨窗形成后先行硬膜悬吊再剪开。出现急性脑膨出时，颅脑损伤颅内压增高及脑灌注压降低，脑血流减少，同时脑血管受探查同侧脑内彻底清除血肿，如同侧无血肿立即复查CT，发现血肿后保压拉长扭曲、痉挛收缩，引起大面积脑组织缺血脑梗死，导致脑水肿加护同侧术野(切忌强行关颅)，对侧开颅清除血肿；④术中请麻醉医师配重，造成术中出现急性脑膨出口]，占本组病例3．I(1／32)，因此术前术合，使用过度通气、控制性降血压，将收缩压控制在90mmHg左右；⑤对中维持适度血压，补足血容量同时甘露醇应用脱水降颅内压，利于防止于脑

8、膨出造成手术关颅困难的，考虑切除膨出脑组织，但也要尽量保护此并发症。好重要功能区。重型颅脑损伤合并有失血性休克，呼吸道阻塞，严重的肺挫伤及气2结果胸等，导致全身低血压、低氧血症，脑组织缺血缺氧时间较长，引起广泛术后随访半年，恢复良好8例，中残l2例，重残6例，植物生存状脑水肿，进一步加重术中脑膨出，占本