重型颅脑损伤术中脑膨出原因研究和临床对策

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1、重型颅脑损伤术中脑膨出原因研究和临床对策【摘要】目的探讨重型颅脑损伤手术中脑膨出形成的原因及临床对策。方法回顾性分析本院收治的98例重型颅脑损伤患者的病例资料，分析其术中出现急性脑膨出的原因，总结临床工作中具体实施的临床对策及有效方法。结果患者予急诊开颅手术治疗，术中针对脑膨出积极治疗。术后恢复良好19例，中残22例，重残12例，植物生存11例，死亡34例。结论急性弥漫性脑肿胀及迟发性颅内血肿是导致术中出现脑膨出的主要原因，根据患者的情况应该早做分析，针对不同原因及时采取综合治疗处理措施，可以提高救治脑膨出成功率。【关键词】重型颅脑损伤；脑膨出；临床对策重型颅脑损伤患者病情重，一

2、般行急诊开颅手术，术中常出现的急性脑膨出是很多神经外科医生需要面临的棘手问题［1］。脑膨出通常会在很短时间内形成，膨出后会导致脑组织缺血及缺氧坏死等，如果术中不及时处理对患者预后不好，也会降低患者生存率［2］。本次研究针对术中急性脑膨出的原因，采取积极对症的处理措施，术中予脱水及双侧减压等综合治疗防治措施，取得良好效果。现报告如下。1资料与方法11一般资料选取本院自2008年1月至2012年12月收治的重型颅脑损伤患者98例作为研究对象，所有患者符合创伤外科学会诊断标准［3］。患者有明确头部外伤史，临床表现有意识障碍。98例患者中，男62例，女36例，年龄19〜69岁。受伤原因：

3、高处坠落伤55例，车祸29例，打击伤14例。脑膨出主要原因是迟发性血肿及急性弥漫性脑肿胀。所有患者均在受伤后6h以内入院。12研究方法121治疗方法术前予行气管插管，积极对症降低颅内压，纠正休克及止血。患者术中单侧脑挫裂伤予行大骨瓣开颅术，自颜弓上向上包绕顶结节，并沿矢状中线做切口。首先切开头皮，做一直径约3cm的骨窗，打开硬膜后清除硬膜下血肿，注意减压。在切口的两侧预留帽状腱膜缝合线，以方便迅速关颅。术中应用20%甘露醇及地塞米松输注予降低颅内压。硬膜切开顺序如下：首先在蝶骨皤附近弧形切开硬膜，露出侧部，将硬膜瓣翻开，而后依次切开其他部位硬膜。在剪开硬膜瓣的过程中，要注意每打开

4、一侧硬膜瓣后就先处理血肿及挫裂的脑组织，然后再接着处理下一个，手术中注意保护脑组织及减压。手术中如果复位困难，可予切开少许天幕裂孔缘进行复位。术中注意保持呼吸道通畅，注意麻醉深度以防患者躁动。122影像学检查所有患者术前均行颅脑CT检查，CT可见明显脑肿胀，都伴有程度不同的中线移位，基底池可见变窄或消失，侧脑室受压消失或成缝隙状。中线明显移位者(>5mm)85例；侧脑室受压消失58例。患者多合并其他外伤。123数据整理及分析数据处理采用专业软件进行分析，按照临床表现来进行分析，术后按哥拉斯格预后评分(GOS)分为良好、中残、重残、植物状态和死亡五个状态。2结果21本次研究的98例

5、重型颅脑外伤患者均行开颅手术治疗，所有患者均于术中积极降低颅内压。单侧大脑损伤并伴有血肿的82例予行单侧改良大骨瓣开颅减压术；双侧脑挫裂伤伴有血肿患者16狈>］,行双侧去骨瓣减压术。术中发生急性脑膨出后都予积极处理治疗，术后保持颅压稳定。226个月后患者恢复情况，所有患者在6个月后的恢复情况见表1。3讨论颅脑外伤后开颅术中各种原因导致的急性脑膨出术后常导致患者的早期死亡，患者术后预后极差及致残致死率高［4］。曾经有报道重型颅脑损伤术中急性脑膨出的死亡率高达70%以上［5］。近年来随着医疗技术的进步，其死亡率略有下降。重型颅脑损伤的脑膨出的发生会严重影响患者预后,分析其成因，我们会

6、发现与诸多因素有关，其中主要以急性弥漫性脑肿胀、迟发性血肿等因素为主［6,7］。迟发性颅内血肿总是出现在手术侧相对的硬膜外及硬膜下，术前CT检查可见存在颅骨骨折、硬膜外或硬膜下少量血肿，伴有脑挫裂伤及点样出血［8］。迟发性出血常由于对冲伤造成，所以对冲部位严重的血肿或脑损伤会使颅内高压进而使脑中线移位。压迫的血肿形成的压力就会造成脑膨出，这个时候就要早期快速的清除血肿，去除对冲伤侧骨瓣，并同时降低颅内压。急性弥漫性脑肿胀是术中出现急性脑膨出的另一个重要原因。脑肿胀大多是由于脑血管过度扩张引起的，头部旋转外力产生脑损伤，脑内重要的脑干及弥漫性白质受损，血管调节功能会丧失，进而麻痹，

7、如果快速开颅减压，血流会大量灌入麻痹的血管，血管的极度充盈造成脑组织弥漫性充血肿胀，导致急性脑膨出发生［9］。这类脑膨出也会导致休克等，休克所造成的缺血、缺氧会使多器官功能受到损害。我们本次的研究中发现大多数重型颅脑损伤后造成术中急性脑膨出都是由迟发型颅内血肿及弥漫性脑肿胀引起的。本次研究的98例患者中，迟发型颅内血肿的有63例，弥漫性脑肿胀的有26例。虽然我们针对引起术中脑膨出的原因采取了有效的治疗措施，但是患者的死亡率仍比较高，这也说明了术中急性脑膨出的预后不好，致死率相当高