重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出原因及防治探讨

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1、重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出原因及防治探讨【关键词】颅脑损伤；病因；脑膨出随着交通运输的快速发展，交通事故致颅脑损伤在成倍地增多。虽然医疗技术、医疗设备也在快速发展，但各种重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出，是术者遇到最为棘手的难题之一，不仅影响操作，而且进一步加重脑组织缺血、缺氧及坏死，如果处理不当，患者致残率和死亡率极高。我院从2003～2007年重型颅脑损伤开颅手术中出现急性脑膨出43例，恢复良好30例，重、中残6例，植物生存3例，死亡4例。明显减低了致残率和死亡率，分析其原因，为其有效的防治提供理论依据。.L.编辑。1临床资料1.1一般资料本组患者共43例，男25

2、例，女18例。年龄15～65岁，平均42岁。颞部外伤伴骨折者11例，后枕或颞枕部外伤或伴随骨折者18例，额颞部外伤或/伴颅底骨折及头部多处外伤者14例；有胸部和（或）腹部复合伤、低血压、低血氧8例。其中摩托车等减速性损伤24例，其他损伤19例。1.2意识及瞳孔变化术前患者均深昏迷，GCS评分3～5分，双侧瞳孔散大者15例，一侧散大者28例。1.3影像学表现术前均行头颅CT检查，提示手术部位都有不同程度的硬膜下血肿或脑挫裂伤及颅内血肿，均有中线结构移位，其中移位10mm，环池及第三、四脑室受压消失。术中出现脑膨出后均行头颅CT检查，术区对侧部位继发颅内血肿21例，手术部位

3、继发颅内血肿4例，弥漫性脑肿胀、脑水肿12例。1.4治疗方法（1）术前准备手术的同时给予保持呼吸道通畅，保证脑部供氧，纠正体克、脱水等治疗。对于休克和脑疝同时存在者，给3%高渗盐水纠正休克、脱水。（2）快速引流硬膜下血肿，降低颅内压：快速局部剃发，消毒。于耳屏前上方（改良翼点入路上）切开皮肤4～5cm，钻骨孔，尖刀“十”字挑开硬膜，放出血性硬膜下血液，快速降低颅内压［1］。（3）术中均行改良翼点入路血肿清除、标准去大骨瓣减压术，形成面积约14cm×10cm的骨窗，骨窗位置达中颅凹底以减轻对脑中轴的压力。开颅后，如见患者脑膜张力高，触之坚硬，并呈青紫色，于血肿处做小切口，

4、电凝皮层，用吸引器清除部分血肿。在剪开硬脑膜前做好安置引流管、硬膜腔扩张的准备，缩短手术时间，并注意保护引流静脉。（4）硬脑膜快速呈扇形剪开，以有利脑膜与颞肌筋膜作减张缝合。快速清除大部分硬膜下血肿，电凝皮层表面活动性出血。密切注意观察患者脑膨出情况。如有膨出现象，应快速判定脑膨出原因、果断处理：同时回纳剪开的硬脑膜，或作硬脑膜与颞肌筋膜减张缝合。用艾力斯牵拉头皮使最远端对合、保持脑窗一定张力，阻止脑组织进一步膨出。快速缝合帽状腱膜、头皮。对可疑同侧脑内继发血肿者，可简单缝合帽状腱膜、头皮。简单包扎后，带气管插管、呼吸机或手按皮囊快速行头颅CT复查。不要为干净清除硬膜下

5、血肿、止血等耽误时间使大量脑膨出、脑干摆动、脑组织坏死及头皮难缝合。（5）根据头颅CT复查情况：①多数患者是对侧受伤部位出现继发性硬膜外、硬膜下或混合性血肿，给予及时手术清除；②对同侧脑内继发血肿者，拆除缝合线，按脑内血肿手术；③对弥漫性脑肿胀者，行双侧改良翼点入路血肿标准去大骨瓣减压术，骨窗位置达中颅凹底以减轻对脑中轴的压力。并加强脱水、过度通气、激素治疗。同时点滴低分子右旋糖酐、丹参等改善脑基底血液循环治疗。（6）对极度脑膨出无法行头皮缝合、关颅者，可行强行关颅法：强行牵拉头皮缝合，对溢出皮外脑组织给予吸除，以尽可能保存脑皮层组织、吸除颞极组织。特别对年轻者有康复的

6、可能。对有些书籍提及的疝出脑组织结扎切除法、额叶切除法、覆盖法等，在我们的实际操作中不是很实用。（7）术后亚低温治疗，病情稳定后行高压氧治疗。2结果按GOS评分标准评估疗效，术后随访半年，恢复良好30例，重、中残6例，植物生存3例，死亡4例。3讨论术中脑膨出是人造的急性切口疝。脑膨出的病因主要有：(1)继发性颅内血肿：对侧硬膜外血肿15例，硬膜下血肿4例，混合性脑内血肿2例；（2）同侧颅内血肿4例；(3)急性弥漫性脑肿胀12例；(4)长时间脑疝（2h以上）1例；(5)术后外伤性大面积脑梗死1例；(6)复合伤2例，合并胸部、腹部、骨盆及四肢骨折，有明显的低血压和低氧血症；

7、(7)术中操作不当1例；（8）输液速度过快1例。可见继发性血肿是颅脑损伤手术中急性脑膨出的主要原因；重型颅脑损伤，尤其是摩托车等减速性损伤，脑内小血管及桥静脉亦损伤，骨折板障血管及破损的硬脑膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿、脑肿胀产生颅内高压的压迫，未形成血肿或形成小血肿。当术中去除骨瓣、剪开硬膜、清除血肿后压力填塞效应突然减轻或消除，致使原已破损的血管和板障迅速出血，同时丧失自主调节功能的小血管亦可因血管内外压力差增大而破裂出血，从而手术野邻近或远隔区域形成继发性血肿。颅内压迅速升高致脑组织膨出。此类血肿形成快，通常在剪开硬膜、清除血肿