重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治

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1、重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的防治作者：吴志峰　何永垣　毛志钢【摘要】目的探讨重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及对策。方法对120例重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因、对策及预后进行回顾性分析。结果（1）迟发血肿65例，其中同侧脑内血肿10例，硬膜外血肿8例，对侧硬膜外血肿21例，硬膜下血肿10例，脑内血肿9例，大脑纵裂血肿7例；（2）急性弥漫性脑肿胀40例；（3）外伤性大面积脑梗死15例；（4）复合伤患者有30例。合并胸部、腹部及四肢骨折，有明显的低血压和低血氧症状；（5）术中操作不当，误诊误治10例。结

2、论重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的主要原因有迟发性颅内血肿,弥漫性脑肿胀，严重脑水肿，广泛脑梗死，术中操作不当，对病情的误诊误治，麻醉问题等。根据不同的原因进行正确处理，可以降低急性脑膨出的重残率及病死率。　　【关键词】重型颅脑损伤；急性脑膨出；防治　　Themanagementintraoperativeacuteencephalocelea.Methods120patientsajorreasonforintraoperativeacuteencephaloceleatomas,diffusedcerebros

3、a,extensivecerebralinfarction,misprocedure,misdiagnosisandmistherapeuticmethods,etc.Conclusionethodtotreatdifferentproblem,anditcoulddecreasetheincidenceandfatalityrateforacuteencephalocelepatients.　　【Keya;acuteencephalocele;management急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中较常见的问题。术中

4、处理棘手，患者预后差。我科近10年来开颅手术中发生急性脑膨出120例。现将其原因分析及防治体会介绍如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组120例患者中男88例，女32例；年龄6~70岁，平均36岁。车祸伤68例，打击和砸伤19例，坠落伤20例，其他13例，均为直接损伤。其中减速性损伤86例，加速性损伤20例，挤压伤10例，旋转性损伤4例。　　1.2意识及瞳孔变化所有患者手术前均有不同程度的意识变化。其中GCS评分3～5分者78例，GCS评分6～8分者42例。术前双侧瞳孔散大者46例，一侧瞳孔散大者65例。　　1

5、.3影像学表现手术前均行头颅CT检查，提示都有不同程度的硬膜下血肿或脑挫裂伤及颅内血肿，均有中线结构移位，其中移位>10mm68例，环池及第三、四脑室受压消失45例。术后立即复查头颅CT43例，均提示有原位或远隔部位继发性硬膜外、下及脑内血肿，其中外伤性脑梗死15例。　　1.4脑膨出病因（1）迟发血肿65例，其中同侧脑内血肿10例，硬膜外血肿8例，对侧硬膜外血肿21例，硬膜下血肿10例，脑内血肿9例，大脑纵裂血肿7例；（2）急性弥漫性脑肿胀40例；（3）外伤性大面积脑梗死15例；（4）复合伤患者有30例。合并

6、胸部、腹部及四肢骨折，有明显的低血压和低血氧症状；（5）术中操作不当，误诊误治10例。　　1.5防治措施（1）全部病例均行血肿清除及去大骨瓣减压术；（2）术前估计对侧可能出现血肿增大需行双侧减压的均做好了充分准备；（3）术中应用脱水剂降低颅内压，可在硬脑膜切开之前，将胞二磷胆碱1.0g加入20%甘露醇液250ml内快速滴注［1］，骨窗形成后先悬吊硬脑膜，再切开硬脑膜约1~2cm缓慢减压，最后完全剪开硬脑膜；（4）术中请麻醉医师配合,使用过度通气、控制性降血压，将收缩压控制在90mmHg左右；（5）对于脑膨出造成手术

7、关颅困难的，考虑切除膨出脑组织，但也要尽量保护好重要功能区。　　1.6结果术后随访半年，恢复良好15例，中残20例，重残30例，植物生存状态5例，死亡50例。　　2讨论　　2.1术前可能出现急性脑膨出的征兆（1）术前CT提示严重而广泛的脑挫裂伤或脑内血肿,中线结构偏移>10mm。(2)术前CT提示双侧大脑半球弥漫性脑肿胀，第三脑室、第四脑室、基底池、鞍上池、环池及侧脑室严重受压或消失。(3)重型颅脑损伤合并有失血性休克、呼吸道阻塞、严重的肺挫伤及气胸等，导致脑组织缺氧时间较长，经术前抢救后获得手术机会者。(4

8、)脑疝形成时间＞3h。　　2.2重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的原因　　2.2.1迟发性颅内血肿是最常见的原因本组发生率达54%(65/120)，以减速伤较多。在减速伤中首次手术清除的是原发血肿，多为对冲部位的硬膜外、下和（或）脑内血肿，而迟发性血肿则以着力部位，如颞枕部或顶枕部硬膜外血肿多见，且该处多伴有颅骨骨折。在加速伤病人迟发性血肿以原有周围的脑组