重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因分析及防范对策

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1、重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因分析及防范对策【摘要】目的探讨重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及对策。方法对57例重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因、术前特征性表现、术中处理对策及预后进行回顾性分析。结果迟发性颅内血肿32例，弥漫性脑肿胀7例，重度脑挫裂伤4例，大面积脑梗死4例，麻醉过浅、血压过高2例，术中血气胸2例，顽固性低血压2例，重度肺挫伤肺水肿2例，腹腔内脏破裂2例。结论重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的主要原因有迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀、重度脑挫裂伤、大面积脑梗死、麻醉过浅血压过高、术中合并血气胸、顽固性低血压、重度肺水肿等。提高术前认识，加强围术期管

2、理，把握手术时机，选择正确手术方式，根据不同病因进行正确处理，可以降低重型颅脑损伤术中急性脑膨出的发生率及发生后的病残、病死率。【关键词】重型颅脑损伤；急性脑膨出；预防；治疗重型颅脑损伤术中急性脑膨出较为常见，其预后差、病死率高，加强防范意识可有效地改善预后。本文回顾分析我院2004年1月—2009年1月收治的重型颅脑损伤术中出现急性脑膨出的57例患者的临床资料，报道如下。　　1资料和方法　　1.1一般资料　　本组57例，男38例，女19例，年龄9～75岁，平均42.5岁。致伤原因：交通事故伤39例，坠落伤9例，跌伤7例，打击伤2例。受伤机制：减速性损伤43例，加速性损

3、伤9例，旋转性损伤5例。　　1.2临床表现　　伤后持续性昏迷46例，有中间清醒期11例；GCS评分6～8分21例，3～5分36例；术前单侧瞳孔散大29例，双侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔缩小固定6例，无变化10例；术前并发休克者7例，其中腹腔内脏损伤4例，有窒息史3例，合并血气胸9例，四肢骨折11例，颅骨骨折40例，颈髓损伤4例。　　1.3影像学表现　　术前头颅CT发现颅内血肿和中线明显移位者49例，其中血肿出现在直接损伤部位13例，对冲部位32例，双侧皆发现者4例。血肿类型：硬膜外血肿8例，硬膜下血肿28例，脑内血肿5例，混合性血肿8例。单侧弥漫性脑肿胀伴中线明显移位者6

4、例，双侧弥漫性脑肿胀者2例；中线移位＞1cm47例，＜1cm8例，无明显移位者2例。　　2结果57例患者中因迟发性颅内血肿致脑膨出32例(占54.4%)，恢复良好14例，中残8例,重残及植物生存4例，死亡6例；弥漫性脑肿胀7例，恢复良好2例，中残1例，重残及植物生存2例，死亡2例；重度脑挫裂伤4例，恢复良好1例，中残1例，重残及植物生存1例，死亡1例;大面积脑梗死4例，中残1例，重残及植物生存2例，死亡1例。颅外因素：麻醉过浅、血压过高者2例，恢复良好1例，中残1例；术中血气胸至低血压低氧血症2例，1例良好，1例中残；术中顽固性低血压2例，死亡2例；重度脑挫伤肺水肿2例

5、，1例重残，1例死亡；合并肝脾内脏破裂2例，1例中残，1例死亡。　　3讨论　　3.1术前认真分析病史和仔细阅片，提高对术中发生急性脑膨出的预见性　　3.1.1迟发性颅内血肿的临床特征　　迟发性颅内血肿或血肿扩大是引起颅脑损伤手术中急性脑膨出的主要原因之一。本组发现32例，其中6例死亡（占18.75%），因此积极预防和正确处理对于降低颅脑损伤病死率有着重要意义。回顾本组患者术前CT及病史具有以下特点〔1〕：①中线移位大于1cm。②原发性脑挫裂伤或已形成脑内小血肿，特别是伴有侧裂池积血及周围组织挫裂伤和点片状小血肿。③对侧硬膜外或硬膜下已存在小血肿。④对侧骨折线宽度大于3m

6、m，特别是跨静脉窦或与硬膜动脉、静脉血管沟交叉。⑤枕部着力所致枕骨骨折或骨缝分离所致对冲部位硬膜下血肿。⑥外伤至手术时间较短，原发性脑损伤程度及范围CT片未能及时显示。⑦术前或伤后早期使用脱水剂。　　3.1.2急性弥漫性脑肿胀的临床特征　　急性弥漫性脑肿胀所致术中急性脑膨出发生急骤，不易控制，病死率及致残率高，术前的预估更为重要。结合本组术前的CT及病情表现具有以下特点：①受伤方式为减速或旋转性损伤。②伤后短期内就发生瞳孔改变，以瞳孔散大或缩小固定、对光反射消失多见，且经甘露醇脱水后变化不明显。③有明显血流动力学紊乱的表现：血压过高或过低，呼吸节律不整或出现神经源性肺水

7、肿。④CT可见血肿层面薄而中线移位明显，脑室、脑池显示不清或闭塞，特别应警惕脑组织密度存在增高或减低的表现。　　3.1.3大面积脑梗死的特点　　此类患者术前CT表现时可见血肿侧脑组织密度减低，灰白质界限不清，部分患者可见大血管分布区域血管内高密度影像〔2〕。术中可见此类患者于血肿清除后脑复位缓慢，脑搏动弱、弹性差，继之呈逐渐膨出肿胀。　　3.1.4深部操作的影响　　额颞叶脑挫裂伤尤其是侧裂区为主的脑挫裂伤在伤后短时间内可以产生血管源性脑水肿造成半球肿胀〔3〕。术中操作不当，使丘脑、丘脑下部等重要部位受到直接或间接的损害，脑血管张力将迅速下