神经重症的肠内营养治疗--广州--邱炳辉.pdf

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1、神经重症的肠内营养治疗病例分享及临床思考邱炳辉南方神经外科研究所南方医院神经外科病例男性，52岁，高处坠落伤，伤后持续昏迷，右侧瞳孔散大，GCS4分，伤后1小时于2012-2-211:30入院。CT表现弥漫性脑肿胀、DAI、tSAH、颅底骨折急诊行双侧标准外伤大骨瓣减压术；术中置ICP监测；术后住NSICU。术后第1天（12h）下鼻胃管；术后24h开始肠内营养（循环稳定，无明显腹胀，回抽胃残留量，80ml，注回后开始肠内营养整蛋白型肠内营养制剂，根据血糖选用糖尿病专用型或基本型，肠内营养泵匀速，

2、以30ml/h开始输注。)4h后观察无呕吐返流、腹胀腹泻，回抽胃残留量，低于200ml，注回并用20ml温水冲洗管道，速度调至50ml/h，以此程序，逐渐增加速度维持第1个24h最大速度为70ml/h，24h后根据目标营养量设定速度。实施肠内营养24小时后，每间隔4小时评估一次胃肠道功能，根据体重计算出目标营养量1750kcal/d，以75ml/h的速度持续泵输入，达到营养治疗的初步目的。2天后复查CT，右侧额叶挫裂伤区血肿扩大，中线移位明显，ICP监测均在20mmHg以下，未采取高渗降颅压措施

3、，予气管切开、镇静、维持正常体温、液体及容量。营养治疗过程中监测白蛋白、氮平衡、感染指标等。10天后神经外科重症临床营养治疗的思考？（需解决的问题？）需要营养治疗吗？JournalofNeurotrauma24(S),May2007ESPEN、ASPEN、CSPENAllcriticalillpatientsneednutritiontherapy!营养治疗是神经重症的系列目标治疗之一。GoalDirectedTherapy!WHEN？神经重症营养治疗最合适的时机：早期EN被推荐，循环稳定、肠道

4、有功能的情况下尽早开始EN。循环不稳定、肠道功能不良情况下PN开始的时间有较大争议。24h后开始营养治疗，循环稳定、肠道有功能（无明显腹胀）EN，循环不稳定PN（发生率极低）。（AssoonaspossibleafterNSICUadmission)HOW？1、Enteralvs.Parenteral推荐EN优于PN，PN不常规用于神经重症的营养治疗。目前对ENvsPN的研究结果–降低感染并发症–减少住院时间、资源利用及花费–死亡率无明显差别–得出EN不良结果的研究可能入围了胃肠道功能障碍的病例

5、–需要设计更严密和大样本的临床研究来评价。“IftheGutWorks,UseIt”住NSICU或术后24h，循环稳定，无明显腹胀，即开始营养治疗，首先选择EN。2、NutritionalPathwayNasogastricvsNasointestinal幽门后喂养可以降低误吸发生率，减少肺部感染发生率。使用鼻肠管中的困惑:费用、操作、易堵、无法监测胃残留量、减压……不同的指南有不同的推荐，常规还是选择鼻胃管，在对于高胃残留量、不耐受鼻胃管、高反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（鼻胃管改鼻肠管）

6、。长期（>4周）肠内营养患者，建议患者家属接受PEG。鼻肠管的成功放置盲插法，加胃动力药物，24h后复查X光片，80%以上能达到幽门后。是否需胃镜或X线透视下植入呢？3、EnergyandPreparationHowmuchenergy?Whatpreparations?25~30kcal/kg/d，首选含有膳食纤维的整蛋白标准配方，在特殊情况下才选择特殊配方的营养制剂。合理营养AVOIDOvernutritionUndernutrition25~30kcal/kg/dSupplyPtotein

7、?Supplyglutamine(Gln)?Protein标准肠内营养制剂热氮比高，根据氮平衡来补充蛋白的摄入，或选用高蛋白配方营养制剂。Protein1.2g/kg/d以上GlnPN补充Gln能明显提高临床效果已得到验证，对于EN是否需补充Gln受争议，ESPEN推荐对于烧伤和创伤病人标准EN应补充Gln。目前一个创伤病人EN同时是否需静脉补充Gln的RCT研正在进行中。4、Feedingprotocol制定好喂养程序是成功实施肠内营养治疗的重要保证。评估胃肠道（循环稳定、无明显腹胀）留置鼻胃

8、管根据方案实施EN，不断监测和评估，更改方案（增强胃动力、更换鼻肠管、联合PN等）尽早达到目标营养治疗量南方医院留置胃管确定导管位置正确NSICU肠内营养实速度30ml/h施方案1.注回200ml2.增强胃动力YES4小时后回抽残余量是否大于200ml？3.停止喂养4小时NO速度50ml/hYES4小时后回抽残余量YES是否大于200ml？NO4小时后回抽残余量是否大于200ml？速度70ml/hNO6、Nutritionaltargetstrategy成功实施EN，尽早达到目标营养量，提高治疗