危重症营养治疗肠内与肠外营养

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1、危重症营养治疗-肠内与肠外营养医学专科资质培训2010主要内容及关键点认识营养支持在危重症综合治疗中的作用危重症营养不良营养不良对预后的影响掌握营养支持的原则与实施策略时机途径合理的营养供给与管理并发症防治几种危重症营养治疗要点营养药理学的概念及对重症病人预后的影响2危重疾病对营养状态的影响饥饿、不能经口摄食消耗代谢改变：分解代谢>>合成代谢制动3营养不良对预后的影响增加感染等并发症的发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加死亡率增加医疗花费（Costs）4危重症代谢改变特点三个经典阶段早期低潮期（24小时内）流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点）恢复期代谢改变：

2、反调节激素分泌增加代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱5急性应激状态下的代谢改变反调节激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代谢：糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平骨骼肌与内脏蛋白丧失高血糖+低蛋白血症6营养不良的临床表现与营养不良类型蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常急性，既往营养状态良好的患者蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维

3、持正常；逐渐消耗导致混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓，多器官功能受损、感染发生率高7营养状态评估常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能评估指标：人体测量方法和计算实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等功能测量：肌力与肌肉功能免疫功能8营养状态评估方法病史：BW、摄食、GI功能，患病情况等人体测量体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响BMI=BW/Ht2(cm2)正常为20－25肥胖为>30营养不良为<20，老年人为<22

4、肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价9营养状态评估方法-功能测量与评价肌肉功能状态评价握力肌肉电刺激峰流速（peakflow）与FEV免疫功能评价：皮肤迟发反应淋巴细胞计数与T细胞亚群等10营养状态评估方法-实验室检测实验室检测指标血浆蛋白：CHI（肌酐身高指数）：与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤）氮平衡=N摄入-N排出N-B(g/d)=Pro.摄入量-UUN+粪氮+不显性丢失6.252-4g/d=Pro.摄入量-UUN+（2~4）6.2511血清蛋白含量与营养不良ProteinNormalMildModerateSevere

5、白蛋白g/dL3.5–5.02.8-3.52.1-2.7<2.1前白蛋白mg/dL10-4010-155-10<5转铁蛋白mg/dL200-400150–200100–150<100视黄醇蛋白mg/dL2.7–7.64-62-4<2动态检测意义更大12营养不良表现临床表现:营养缺乏的临床症状与体征疾病或一些因素影响营养素消化、利用、吸收瘦体组织（Leanbodymass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降13危重症营养治疗目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应、支持免疫功能影响疾病的发展与转归14不同疾病状态、不同个体营养代谢改变

6、、需求、及对供给营养底物的代谢等亦不相同疾病为基础的营养支持治疗个体化特点降低营养治疗相关的不良影响危重症营养治疗特殊性15首先纠正重症患者血流动力学紊乱及内稳态失衡，在此前题下营养支持才能安全、有效GI在生理情况下：肠内营养有助于肠系膜血管扩张和增加氧供组织氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血原则：应在充分的液体复苏并组织灌注前提下再开始肠道喂养营养支持时机16重症患者营养支持的时机有效复苏、内环境基本稳定后，及早开始营养支持入室24~48小时达到上述条件后可开始营养支持；EN是首选方式，并争取在72小时左右达到目标的80%要考虑到患者代谢状态和器官功能状况，动态评估营养

7、供给的反应与耐受情况17营养供给方式营养支持途径及选择原则肠道作为“中心器官”，在疾病发展与危重症整体治疗中的意义维护肠粘膜屏障功能：肠粘膜充足的血液灌注，营养物质对肠粘膜细胞的作用肠内营养是首选考虑选择的营养供给途径PNorTPN应该在充分评估重症病人胃肠道功能状态后再予考虑；只有当肠道喂养不能应用和应用不足时，才考虑应用PN18为何强调实施早期肠内营养？早期EN的特殊原因：消化道完整性维持调节应激与炎症反应状态减轻疾病的严重程度与72hrs后喂养相比，早期EN有助于降低肠通透