肝门部胆管癌外科治疗现状及展望.pdf

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1、肝门部胆管癌外科治疗现状及展望吉林省人民医院肝胆外科孟庆斌胆管癌是指原发于胆管黏膜上皮的恶性肿瘤，分肝内和肝外胆管癌。肝内胆管癌属肝癌的诊治范畴，肝外胆管以胆囊开口和十二指肠上缘为界，分为上中下三段，上段胆管癌为高位胆管癌，也称之为肝门部胆管癌(Hilarcholangiocarcinoma，HCC)，中段胆管癌是指一般意义上的肝外胆管癌，下段胆管癌归属于壶腹周围癌的诊治范畴，肝门部胆管癌占肝外胆管癌的40％一60％【l】。由于肝门部解剖上空间狭窄，胆管、门静脉、肝动脉紧密相邻，加之胆管癌叉多以浸润性生长为特征．早期病例发

2、现的较少，故外科手术切除率低，根治性切除率更低。1998年Nakeeb报道肝门部胆管癌切除109例，l、3、5年生存率分别为68％、30％、1l％【2】o近lo年来，从影像学检查，术前诊断，到手术技术的提高以及联合肝叶切除使得HCC的治疗效果有了明显的提高。2008年肖治宇报道肝门部胆管癌切除35例，l、3、5年生存率分别为75％、38．1％、12．5％[31。目前认为：肝门部胆管癌的发病率有所提高，但早期病例较少，手术能够达到根治性切除的尚属少数，对大多数患者而言，手术只能达到延长生存时间和提高生存质量的目的，但手术切除

3、是治疗的唯一希望；放疗、化疗对肝门部胆管癌不敏感；早期诊断和早期治疗是提高肝门部胆管癌生存率的关键。lHCC的术前评估判断HCC能否切除或根治性切除，需要充分的术前评估。不仅要了解心、肺、肝、肾的功能以及血压、血糖、贫血、黄疸、凝血机制等全身状况、还要了解肿瘤生长的局部情况，包括肿瘤的部位、大小、分型；肿瘤与周围血管的关系，特别是门静脉受浸润的程度以及门静脉有无癌栓；肿瘤是否侵犯肝方叶或肝尾状叶；是否伴有肝叶萎缩；有无肝脏和远处转移。随着MRCP和CT扫描三维图像重建等影像学技术的不断发展和应用，现已能够在术前做出较准确的

4、分型、分期和确定手术方案。对没有血管侵犯的I、Ⅱ、III型病例多选择做根治性切除，对已有血管侵犯的Ⅱ、III、Ⅳ型病例多选择做姑息性切除或肝移植，对不能切除的多选择做内引流，对不能耐受手术的多选择做PTCD。肝门部胆管癌手术切除的禁忌症归纳为以下三方面：(1)病人合并其他疾病不能耐受手术或伴有严重的肝硬化，(2)肿瘤累及双侧Ⅱ级胆管且严重包绕肝门部血管并浸润成团，(3)已有肝内和腹腔的广泛转移。2术前减黄治疗的利弊关于术前减黄的有效性和必要性一直存在着争议，欧美学者主张不减黄，日本学者多主张减黄。争议的焦点在于减黄治疗的利

5、弊权衡。一方面，术前减黄治疗有利于恢复肝功能和凝血机制，有利于提高病人对手术的耐受力，有利于防止术后肝肾功能衰竭的发生；另一方面，术前减黄治疗有增加感染的机会，有引起出血、胆漏、肿瘤播散、内环境紊乱等危险，且术前减黄需要2_4周的时间，故有延误根治性手术切除的可能性。目前，国内多数学者认为，术前减黄无须作为手术前的常规处理．但对于准备行右肝广泛切除或同时行胰十二指肠切除的患者宜进行术前经皮穿刺胆道引流，以提高患者的手术耐受力，降低手术并发症的发生率和死亡率。笔者认为，术前是否减黄，应根据病一25—程长短、黄疸轻重、肝肾功能

6、情况、肿瘤的部位和是否需要联合肝叶切除而定；对Bismuth分型中IlI、Ⅳ型的HCC，术前有肝功能障碍并伴有肾功能不全。总胆红素超过5009mol／L，拟行联合肝叶切除者术前以减黄为宜。3Bismuth分型特点及术式探讨(1)BismuthI型特点及术式探讨病变范围较局限．很少累及肝脏和血管，胆管分叉完好，分离显露均较方便。切除分叉以下的肝外胆管、行区域骨骼化淋巴结清扫、肝门部胆管空肠Roux—Y吻合，即可达到根治性切除的要求。如有血管受累可行血管切除重建或修补。此型手术技术难度不大。应达到根治。(2)BismuthII

7、型病变特点病灶已达胆管分叉并累及左右肝管分隔。部分病例可见肝门前缘方叶和后缘尾状叶的肝实质受侵。一侧和双侧尾叶胆管开口受累亦较常见。肿瘤侵犯门静脉分叉部的情况明显多于I型病例。(3)Bismuthll型术式探讨基本术式：切除胆管分叉、胆囊和肝外胆管+左右肝管共干成形+高位胆肠吻合+区域淋巴结清扫。联合肝方叶和肝尾状叶切除是针对局部肝实质受侵的手术方式。此型由于侵犯血管较多，又舍不得行半肝切除，根治

8、生切除率较低，姑息性切除率较高。对于肝质地良好、年龄轻、肝门部肝实质和血管受侵，经探查认定可以整块切除者，应果断附加左半肝及尾

9、状叶除，以确保外科层面的根治，此术式牺牲功能尚好的左半肝，如能达到根治性切除尚可考虑，否则应慎重对待。(4)BismuthIlia型病变特点病灶超过胆管分又，主要累及右肝管并达到二级胆管开口处，左肝管隋况尚好，右肝动脉、门静脉右支及分叉多受肿瘤侵犯。肝门横沟右侧的肝实质常受累及。左肝动脉因走行于肝十二指