社区获得性肺炎初始治疗无反应原因和处理.pdf

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1、ChineseJoumalofPracticalInternalMedicineJan．2014Vo1．34No．1中国呼吸道感染优化治疗组(CROTC)专栏社区获得性肺炎初始治疗无反应原因和处理陈雪华关键词：社区获得性肺炎；无反应性肺炎；治疗失败Keywords：communityacquiredpneumonia；norespondingpneumonia；treatmentfailure文章编号：1005—2194(2014)01—0094—03中图分类号：R563．1文献标志码：A社区获得性肺炎(CAP)初始治疗是一种经验性治疗，者氧分

2、压≥7．98kPa；(6)能够维持口服；(7)精神状态正常。6％～24％住院CAP对初始抗生素治疗没有反应，重症患者评价指标都可以简单操作，而我们通常复查的指标如白细可能上升到31％。出现初始治疗无反应的原因非常复杂，胞、c一反应蛋白、降钙素原(PCT)并没有推荐。而相对于临既有治疗不当的问题，也可能是初始诊断错误，Feinsilver等床稳定来说，治疗失败包括无反应和恶化。CAP临床稳定的报道约15％CAP患者需要修正诊断，8％需要气管镜检查来平均时间是3d，早期失败指在3d内出现死亡或者败血性甄别诊断。定义CAP治疗无反应本身也不具备统一标

3、准，休克、需要机械通气入住ICU的情况，出现病情恶化时肺部由于观察时间点和评价指标的不同，表述方法不尽一致，应阴影增加超过50％也就是进展性肺炎(progressivepneumoni—用最广的概念是无反应肺炎(norespondingpneumonia)，此概a)；晚期失败多指住院3—7d临床没有达到前述临床稳定念在1991年就有人表述，1998年美国感染病学会(IDSA)指标，一般都用无反应肺炎来表述；抗生素治疗经过10dCAP指南即对CAP治疗失败的原因和处理做了分类，2001后，仍有肺部浸润阴影，临床状况无改善或恶化，或肺炎发病年美国胸

4、科学会(ATS)的CAP指南对此问题做了进一步阐12周后肺部阴影无明显吸收定义为不吸收肺炎(nonresolv—述，为国内熟知的当属2007年IDSA和ATS共同发布的成ingpneumonia)，如4周吸收不到50％一般称延迟吸收肺炎人CAP指南中对无反应肺炎的概念做了明确定义和详尽阐(slowlyresolvingpneumonia)。图1对CAP初始治疗的转归述，并对无反应的原因做了分析并推荐了处理的流程。做了很好的说明。1CAP治疗失败的定义和分类2CAP初始治疗失败的原因CAP的治疗成功取决于3个因素。(1)宿主特征，如免由于时间点的

5、不同和治疗无效判断指标不同，不同时期疫功能、营养情况、基础疾病、年龄等；(2)病原学特征，如毒失败的原因并不等同，2007年美国CAP指南对不同类型无力和侵袭性、对抗菌药物的敏感性；(3)抗菌药物的特性，如效的病因总结如表1。疗程和药动学特性。尽管CAP病原体非常复杂，但通常情况下，一般意义上CAP治疗是针对细菌性肺炎的治疗，兼顾不典型病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌，但不覆盖病毒、真菌、寄生虫等特殊病原体。CAP抗菌药物最终目标应该是肺部新出现炎症的吸收消散，但通常这个过程长达4周以上，而有效抗菌药物治疗并不需要如此长时间，因1{Ⅲ】

6、1此临床评价有效，不能依赖影像上的吸收，通常临床研究采砭用更为简单的标准如临床症状体征及实验室检查的变化。磐CAP初始治疗结局分治疗成功和失败，治疗成功一般用临床改善和临床稳定来表述，2007年CAP指南临床稳定标准必须符合：(1)体温≤37．8℃；(2)心率≤100次／min；(3)-．0123456730天呼吸≤24~／min；(4)收缩压≥90mmHg(1mmHg=0．133kPa)；(5)呼吸室内空气时动脉血氧饱和度≥90％或图1CAP初始治疗后的临床转归作者单位：复旦大学附属中山医院呼吸科，上海200032电子信箱：ehen．xueh

7、ua@ZS-hospita1．sh．CR2014年1月第34卷第1期中国实用内科杂志表1无反应性肺炎的类型和病因照CAP治疗，不可能对抗菌药物有效。因此，CAP治疗失败不仅仅是治疗问题，也是诊断问题。CAP初始治疗过程需要没有改善早期(<72h治疗)每日观察治疗效果，临床症状和体征改善不明显时需要重新正常反应评估诊断，可以参照图2的流程处理。临床医生在此过程需延迟要逐项审视表2问题。耐药微生物感染没有覆盖病原体表2出现CAP治疗无反应时需要思考的问题药物的敏感性不够肺炎旁胸腔积液或肺脓肿1确认治疗无反应医院内二重感染是否观察时间不够?<72h医

8、院内肺炎是否有些指标在好转?CRP、PCT在下降肺外感染2确认是否按照CAP指南用药?非感染因素是否覆盖了肺炎链球菌、不典型病原体?肺炎并发症(如机化