社区获得性肺炎诊断和治疗

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1、社区获得性肺炎诊断和治疗社区获得性肺炎(communityacqUiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断依据5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移以下1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染

2、性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。CAP的病原学诊断痰标本的采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。痰标本的送检：尽快送检，不得>2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在<24h处理。痰标本实验室处理

3、：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞>25个／低倍视野，或二者比例

4、)，BALF（支气管肺泡灌洗液)标本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU／mL(+)；③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈≥4倍变化(增高或降低)；⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿

5、童除外)无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长；慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价住院治疗标准满足下列标准之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。1.年龄≥65岁。2.存在以下基础疾病或相关因素之一：3.存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/min脉搏≥120次/min动脉收缩压<90mmHg体温≥40℃或<35℃意识障碍存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎4.存在以下实验室和影像学异常之一：呼吸空气时Pa0

6、2<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHgWBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L血浆白蛋白<25g/L有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液重症肺炎诊断标准现下列征象中≥l项者，可诊断为重症肺炎，需密切观察，

7、积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：①意识障碍。②呼吸频率≥30次／min。Pa02<60mmHg，Pa02／Fi02<300，需行机械通气治疗。④动脉收缩压<90mmHg。⑤并发脓毒性休克。⑥胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院<48h病变扩大≥50％。⑦少尿：尿量<20mL／h，或<80mL／4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。CAP初始经验性抗感染治疗的建议我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。CAP初始经验性抗感