社区获得性肺炎诊断和治疗指南

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1、社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)　　　　　　　　　　　　　　　　　(中华医学会呼吸病学分会)社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。制定本指南旨在指导临床建立可靠诊断，全面评价病情和确定处理方针，避免经验性治疗的用药混乱，减少抗生素选择压力，防止耐药，改善预后，节约

2、医药卫生资源。1、CAP的临床诊断依据1.1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。1.2发热。1.3肺实变体征和(或)湿性罗音。1.4WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。1.5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。2、CAP的病原学诊断2.1病原体检测标本和方法：见表1。2.2痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便和无创伤

3、性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。2.2.1采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。 表1　社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌咳痰、下呼吸道采样、血液、胸液、活检革兰染色+- 厌氧菌下呼吸道采样、胸液革兰染色+(厌氧)-

4、 分支杆菌咳痰、导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液或BALF、活检萋-尼染色 +意义待确定PPD、组织病理军团菌属咳痰、肺活检、胸液、下呼吸道采样，血清FA(嗜肺军团菌)+IFA，EIA尿抗原真菌咳痰或导痰、支气管冲洗液或BALF、肺活检、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、粘蛋白卡红染色(隐球菌)+ID(隐球菌和致病性真菌)、CF(致病性真菌)抗原(隐球菌和致病性真菌)、组织病理衣原体属鼻咽拭子、血清-+(有条件时)MIF(肺炎衣原体)CF、 EIA支原体鼻咽拭子、血清-+(有条件时)?抗体检测 病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检、血清FA(流感病毒、呼吸道

5、合胞病毒)+(有条件时)CF、EIA、LA、FA组织病理(检测病毒)卡氏肺孢子虫导痰、支气管刷检或冲洗物、BALF、肺活检姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA--组织病理　　注：BALF：支气管肺泡灌洗液　PPD：精制蛋白衍化物　FA：荧光抗体染色　IFA：间接荧光抗体法　EIA：酶免疫测定法　KOH：氢氧化钾　ID：免疫弥散法　HE：苏木素伊红染色　GMS：Gomori乌洛托品银染色　CF：补体结合试验　MIF：微量免疫荧光试验　LA：乳胶凝集试验 2.2.2送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内

6、处理。2.2.3实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<12.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。2.3检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断：2.3.1确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养++)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104cfu/ml(+～+

7、+)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本≥103cfu/ml(+)；呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。2.3.2有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；入院3天内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接