重视社区获得性肺炎初始抗感染治疗方案：解读《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》1.pdf

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1、中国急救医学2012年12月第32卷第12期ChinJCfitCareMed。Dec．2012，Vo1．32，No．12·1065·重视社区获得性肺炎初始抗感染治疗方案——解读《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》卢中秋，赵光举作者单位：325000浙江温州，温州医学院附属第一医院急诊科作者简介：卢中秋(1964一)，男，教授，主任医师，博士生导师。[关键词]社区获得性肺炎(CAP)；抗感染；急诊；专家共识；解读doi：10．3969／j．issn．1002—1949．2012．12．001社区获得性肺炎(community—acquired需要强调的是，国内外的指南和共

2、识均是以本pneumonia，CAP)是威胁人类健康的常见感染性疾国或地区流行病学调查结果为依据。我国幅员辽病，在国内外均有较高的发生率和死亡率。急诊科阔，虽然CAP的病原学构成差异不甚显著，但不同往往是多数CAP患者的首诊和初始治疗科室，在识地区和医院的CAP常见病原体耐药性则具有明显别感染、判断病情及送检病原学样本后，第一时间给差异。对全国l1家医院CAP患者病原菌耐药性分出准确合理的初始治疗方案，直接关乎到患者的治析后发现，产超广谱B一内酰胺酶(ESBLs)肺炎克疗效果和预后。有鉴于此，2011年中国医师协会急雷伯菌的比率在广州呼吸病研究所为100％，而上诊医师分会

3、根据急诊工作的实际情况，结合国内外海瑞金医院仅为10％，对于流感嗜血杆菌，春季分研究的最新进展，制定了《急诊成人社区获得性肺离的菌株则更易产ESBLs。2010年卫生部全国炎诊治专家共识》(以下简称《专家共识》)¨_2，为细菌耐药监测网(Mohnarin)调查结果显示，产急诊医师正确进行CAP的初始治疗提供了可靠ESBLs的肺炎克雷伯菌在华北地区为32％，而东北依据。地区为75％，显示出较大的地区差异性。因此，1因“地”制宜。合理选择初始抗感染方案在学习指南的同时应关注各时段、本地区、所在医院准确判断CAP患者病情的严重程度、选择恰当CAP流行病学调查结果，选择合理的初始

4、抗感染的初始治疗地点是合理制定初始抗感染方案的基方案。础。在各国指南的制定中，主要采用美国胸科协会2因“人”而异，强调抗感染治疗的个体化(ATS)的肺炎严重指数(PSI)评分标准、英国胸科协忽视宿主因素是CAP的初始抗感染治疗失败会(BTS)的CURB、CURB一65评分系统，2006年由的重要原因。大量流行病学研究证实，不同人群的中华医学会呼吸病学分会组织制定我国的CAP病CAP病原学构成和耐药情况明显不同，对于年轻、情评估标准]。《专家共识》在上述标准的基础上，无基础疾病、病情严重程度低的患者，肺炎支原体、对建议住院治疗患者的评估标准进一步改进和细肺炎链球菌及流感嗜血

5、杆菌等对抗菌药物敏感的致化，2007年IDSA／ATS制定的重症肺炎评估标准则病菌较为常见。而对于老年合并基础疾病、PSI评在《专家共识》中得以沿用。CAP患者在根据病情分高的患者更易感染革兰阴性杆菌和其他耐药菌，分级、分层后，国内外大多采用IDSA／ATS分类法，发展为重症CAP的风险也明显升高。《专家共将CAP患者分为四大类：门诊患者(无基础疾病)，识》对不同人群的抗生素选择进行了较为详细的说住院治疗患者(合并基础疾病或老年)，住院而非明，年龄>65岁、近三个月接受B一内酰胺类药物治ICU及人住ICU患者。《专家共识》结合急诊实际，疗、长期应用免疫抑制药物及合并其他基

6、础疾病的建设性的治疗地点分为门(急)诊、急诊留观、住院患者，需要警惕耐药肺炎链球菌(DRSP)。有结构及人住ICU，并对不同人群的药物选择进行了详细性肺病、皮质激素治疗、营养不良等则是铜绿假单胞的说明，具有重要的指导意义J。菌发生的危险因素，除了《专家共识》推荐的方案·1066·中国急救医学2012年l2月第32卷第12期ChinJCritCareMed。Dec．2012，Vo1．32，No．12外，还可以选用对铜绿假单胞菌生物被膜穿透力较道组织穿透力和较高的组织浓度，其耐药发生率也高的氟喹诺酮类和大环内酯类药物联合使用。较低，如我国肺炎链球菌对莫西沙星的耐药率此外，对于

7、免疫缺陷的患者，如长期应用免疫抑制2008—2010年均为2％左右．8J，加拿大的监测发剂、粒细胞缺乏等，在考虑铜绿假单胞菌的同时，要现，呼吸道病原菌对莫西沙星的耐药率十余年无明警惕耐药肺炎链球菌及真菌感染，虽然首次诊治可显变化，因此，IDSA／ATS成人CAP指南及《专家共能无相关临床依据，但仍需密切观察。脑血管意外识》等均推荐呼吸喹诺酮类作为治疗CAP的首选药后行动受限、长期卧床或延髓性麻痹及老年痴呆患物。然而呼吸道致病菌对左氧氟沙星的耐药率有明者，常为吸人性肺炎，需要考虑合并厌氧菌、革兰阴显升高，我国的流行病学调查发现，