老年社区获得性肺炎急诊抗感染策略

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1、老年社区获得性肺炎急诊抗感染策略中国医学急救杂志2015-07-27无论在发达国家还是发展中国家，社区获得性肺炎都是导致老年人死亡的重要原因之一。随着社会老龄化加快，老年人己成为急诊重要就诊人群，比重不断攀升，与其相关CAP也成为常见急症。老年人由于自身生理变化的特殊性，成为罹患CAP的重要人群，Pal呃等研究显示，老年CAP发病率为每年15.8/1000人，男性的发病率高于女性，随着年龄增长,老年CAP病死率也显著增加。由于老年CAP表现不典型，病情进展快，易发生漏诊、误诊,急诊科医师应提高识别老年CAP的能力，掌握合理的抗感染策略。老年CAP患者的临床特点老年CAP临床表现最明显的特点就是

2、“不典型”。由于老年人器官功能逐渐退化，缺乏代偿潜力，全身及包括呼吸道局部免疫力下降，多合并COPD、心脑血管等基础疾病，罹患CAP后常突出表现厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神差及意识障碍等，或表现基础疾病加重，而缺乏典型咳嗽、咳痰、发热、肺部啰音等肺部感染的特点。老年CAP屮重症CAP占有较大比例，并随年龄增加比例明显上升，老年人由于神经系统退行性疾病和吞咽功能不全及咳嗽反射减弱，普遍存在显性或隐性误吸，吸入性肺炎约占10%——30%,误吸分泌物作为培养基促进病菌繁殖，引起坏死性肺炎、肺脓肿，误吸食物或胃液，多诱发急性炎症,老年吸入性肺炎的病死率在20%——65%。老年CAP不仅呼吸衰竭多

3、见，也常出现其他器官功能衰竭等严重并发症如心力衰竭、高/低血糖、低蛋白血症、上消化道应激性病变、肾损害、心律失常及休克，水电解质紊乱更是常见，肺炎的表现往往被掩盖。因肺组织弹性差、支气管张力低，肺通气不足，淋巴回流障碍等原因，老年CAP病程迁延，病灶吸收缓慢，多数需4——6周才能完全吸收。老年咽喉部肌肉运动不协调，常无法经口咳痰，口痰标本不易收集，培养可靠性差。X线呈支气管肺炎形态者比大叶性肺炎更多见，病灶多呈斑片状、网状、条索状阴影，由于不能配合屏气或呼吸频速，X线检查常受影响，尤其胸片受影响明显，远不如胸部CT更为敏感可靠。老年CAP的病情评估病情评估是急诊科医师基本功，目前有多种评分工具

4、用于CAP患者的病情评估。1997年，Fine等提出的PSI评分系统是对CAP患者病情评估最完善的系统之一。PSI评分系统包括3个人口学因素，5种合并基础疾病，5项体格检查和7项实验室检查，共有20个条目，每个条目设置的分数不同。将所有条目得分相加，总分按＜51、51一一70、71一一90、91——130、＞130,分为I——V级，I——II级可接受门诊治疗，III级需要留院观察，IV级以上需要住院治疗。PSI评分在预测较低风险患者方面更有优势，然而项目繁多复杂，在“拥堵”的急诊科未能被接受普及。另一CAP的重要评分工具CURB——65评分包括5个指标：意识障碍、尿素氮＞7.0mmol/L.呼

5、吸频率$30次/min.收缩压V90mmHg或舒张压W60mmHg.年龄265岁，CURB——65＜3表示低病死风险，而CURB——6533代表高病死风险。CURB——65相较于PSI评分具有更高的阳性预测值，能更好地评估病死率较高或需住院治疗的高风险患者。由于其评分项目简洁，可能更为适合急诊临床工作，因此被小国急诊更师协会所借鉴并形成自己的收住院标進。评分是为判断病情和预后并指导治疗，无论评分如何，出现脏器功能不全对于老年CAP即是预警指标。老年CAP的病原学特点与诊断市于协调和工作难度以及老年痰标本的质量低下，尚未见老年CAP病原流行病学权威发布。细菌、病毒、真菌、支原体等均可导致老年肺炎

6、，而老年CAP的主要致病微生物是细菌。在201比纪50年代，肺炎链球菌是肺炎的主要致病菌（90%）。但随着青霉素及其他抗菌药的广泛应用，减少了该菌种肺炎的患病率和危害性，其他细菌感染明显增加，G一一杆菌以流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等常见，G+球菌以金黄色葡萄球菌多见。由于老年的特殊性，条件致病菌、非典型病原体、耐药菌甚至真菌感染逐渐增多,老年是呼吸道病毒的易感人群，多种病原混合感染也常见于老年人。老年CAP致病微生物不仅与个体基础疾病、既往抗生素使用情况有关，也与地区微生物流行病学有关。国内刈•老年CAP和医院获得性肺炎痰培养研究中，210例社区获得性肺炎痰培养阳性6

7、1例，阳性率为29.1%,菌株68株,以肺炎链球菌(41.2%)和流感嗜血杆菌(32.3%)为主，与老年医院获得性肺炎明显不同；另有研究同样显示，肺炎链球菌仍为老年CAP的主要致病菌(16.7%),非典型病原体肺炎支原体和衣原体检出率高达40.1%,其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等。国外一项为期12年的前瞻性研究显示，老年患者虽然合并多种疾病，病情复杂，但其最主要的致病菌仍然是