医学急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略

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1、急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略新乡医学院一附院河南省结核病医院急诊重症监护室石金河目录1急诊重症社区获得性肺炎早期识别2急诊重症社区获得性肺炎诊断3全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案急诊重症社区获得性肺炎诊断思路急诊CAP的病情判断正确认识急诊SCAP的病原学现状定义社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外获得的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎定义SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的

2、并进行性发展的并发症：脓毒血症、严重脓毒血症和多器官功能障碍。从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。在近十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的CAP直接进入ICU治疗。在ICU的SCAP死亡率高达30-40%。CAP患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死亡率。在急诊CAP患者中，由于没有立即入住ICU的指证

3、，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的SCAP患者是个大的挑战.早期识别急诊重症社区获得性肺炎具有重要意义急诊重症社区获得性肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种能否早期识别，对患者诸多方面产生重要意义患者的生存与否疾病恢复后的生活质量疾病与器官功能转归就诊体验和花费陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786由中国医师协会急诊医师分会倡导自2012-03～2012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研下面简要提及部分调研结果急诊医师正确

4、认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关《中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告》显示，急诊医师在CAP认知和诊治方面仍存在不足.急诊医师良好的CAP临床思维，有助急诊CAP患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化急诊重症社区获得性肺炎诊断明确患者是否存在感染是急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步，明确是否存在感染？社区获得性肺炎？病史及临床表现对确定急诊重症感染诊断的敏感性及特异性都很低实验室检查影像学检查等Textinhere症状与体征+

5、+包括：局部和全身的表现如：血白细胞计数、C-反应蛋白增高、PCT等如：CT、超声等综合以上因素进行急诊重症社区获得性肺炎临床诊断判断是否为存在感染：T、WBC、CRP、PCT、…CritCareMed2010;38:457–463PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标注意识别特殊易感人群持续存在感染病灶持续存在慢性炎疾病（结核病、乙型肝炎）基础脏器功能失常年龄＞55岁嗜酒大量反复输血创伤严重评分＞25分长期禁食相关感染的实验室检查结果不够明确常见可疑的特殊患者群临床表现不典型体征不明显老年存在合并症免疫缺陷常以纳差、消瘦等来就诊以其他系统疾

6、病，如心力衰竭等的临床表现为主呼吸频率、心率、腹胀等改变不明显实验室检查可能为正常或以其他异常，如电解质紊乱等为主SCAP特殊患者的表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素过量恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血纳高乳酸血症免疫易感性在重症感染进程中起重要作用局部炎症全身炎症(SEPSIS)适度反应免疫反应紊乱MODS、MSOF痊愈感染严重脓毒症、DIC、脓毒性休克凝血紊乱特异性免疫功能非减损非特异性免疫系统激活和失控重视“鉴别诊断”的意识和能力在急诊SCAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称

7、“鉴别诊断”的意识和能力非常关键决定性地影响患者的治疗方向和疾病预后，务必予以重视CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举21、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195急诊CAP的病情判断PSI评分可用于评价病情严重程度CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一1李玉函等.中国急救医学.2012;32(3)

8、:193-195FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250PSI评分2患者特征得分患者特征