重症社区获得性肺炎的诊断和治疗

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1、万方数据蝤鏖内整盘盍2塑生2旦箜堑鲞筮!匆』￡丛丛堡丛鱼：』堂z2堂：!Q!：堑：№：Z重症社区获得性肺炎的诊断和治疗蔡后荣张英为[中图分类号]R563．1[文献标识码]Adoi：10．3969／j．issn．1001-9057．2009．07．004【关键词]肺缈诊断：肺缈治疗社区获得性肺炎(community．acquiredpneumonia，CAP)是美国第七位死亡原因之一。美国每年患CAP的成年人超过5000000人，其中需要住院治疗的超过1000000人；在住院的CAP病人中，约有36％为

2、重症CAP(SCAP)，需要人住重症监护病房(ICU)¨引。虽然抗生素治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但SCAP的病死率还是高达2l％一58％【1-3]，SCAP则因高死亡率和高花费等问题一直是感染性疾病研究的热点和重点。重症社区获得性肺炎的界定目前尚无确切的SCAP定义，大多数学者以及相关研究均认同，将SCAP界定为需要人住重症监护病房的CAPH剖。用于界定CAP患者是否需要入住ICU的标准很多，包括美国胸科协会(americanthoraxsocie．哆，ATS)于1993年对SCAP的最

3、初界定标准Hj，以及2001年ATS后续的SCAP修订口1；还有疾病严重度评分∞’¨，如肺炎严重指数评分(pneumonia8everity作者单位：210008江苏南京，南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科·447··综述与讲座·index，PSI)№]，第V级>130分，应人住ICU治疗。但该评分标准和分数计算过于复杂、机械，不利于在初始就诊繁忙的基层医疗机构临床实际操作；也增加CAP初诊时实验室检查的花费。Lim等川在此基础上，提出一种新的基于意识模糊、尿素水平、呼吸频率、血压和年龄等简单的临床指标

4、(每个指标记1分)计算累计评分，被称为CURB-65的评分标准。CURB-65的评分中，评分0～1死亡率<2％；评分2分死亡率9％；评分>2分的CAP患者死亡率>19％，应入住ICU。2007年美国感染病学会和美国胸科学会(IDSA／ATS)成立联合委员会，共同制定了新的CAP诊治指南，新指南再次修订了SCAP标准¨J。2007年IDSA／ATS的修订，仍然保留2001年ATS的SCAP标准的框架”j，即两个主要标准，包括需要有创性机械通气和需要使用升压药物的感染性休克，是人住ICU的绝对适应证。与2

5、001年ATS标准比较，次要标准增加了白细胞减少，血小板减少，体温过低(中心体温<36℃)等指标作为次要标准；对符合三项以上次要标准的患者也需收入ICU【5】。近期的一项回顾性研究评(2)呼吸机和通气模式选择：可用于有创正压通气的所有模式均可用于NPPV。常规的呼吸机报警及监测装置完备是其优点，但对漏气的补偿能力比较差。目前NPPV的模式主要有持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)，使用简便和体积小，有较好的漏气补偿能力，即使存在一定程度漏气，呼吸机本身可自动调节流速维持设定的

6、压力。具体选择哪种通气模式需结合操作者经验、设备拥有情况和患者基础疾病状态来确定，一般原则为Ⅱ型呼吸衰竭首选压力支持通气(PSV)+呼气末正压通气(PEEP)；I型呼吸衰竭首选CPAP。(3)通气参数的调节：为了提高患者舒适性和依从性，辅助呼吸必须从较低的PSV压力水平或CPAP开始。通常吸气向压力4～8emH，O，呼气向压力从2～4cmH：O开始，待患者完全适应经过5—20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。一开始就用较高的压力会影响依从性，如持续用较低的压力则达不到理想的通气效果，应根据病理生理变化和不

7、同模式的特点，治疗的目的来选择合适的参数，做到个体化。NPPV技术是人工呼吸支持技术发展的方向之一，其临床应用指征在逐渐扩大，给各种类型的呼吸衰竭增添了新的治疗手段，提高了抢救成功率。但在很多方面研究资料还不足，尚需要临床进一步探讨、验证。相信随着研究的深入，NPPV的应用会得到进一步的推广。(收稿日期：20094)6—16)(本文编辑：李庆宪)万方数据!造鏖凼挝盘壶2Q螋生2旦笠堑鲞筮!期』g!垫!坠堡望丛塑：』堂Y呈Q塑，!尘：堑：整Q：2估了这些标型孓刊对死亡率和入住ICU判断的作用[9J，结果

8、显示，与最初临床判断入住ICU的决定比较，CURB-65的评分的敏感性低，PSI特异性差。ID-SA／ATS的次要标准对死亡率预后和入住ICU判定要优于CURB击5和PSI的评分；IDSA／ATS的次要标准有助于及时识别不符合主要标准，但需要入住ICU的SCAP患者，使SCAP患者得到及时监护治疗。中华医学会呼吸病学分会于2006年制定了我国有关CAP的诊治指南¨0

9、。关于SCAP的标准，指南未分主要标准和次要标准，指南指出：且具备以下7项中任何l项或以