社区获得性肺炎的诊断和治疗策略

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1、社区获得性肺炎的诊断和治疗策略新疆医科大学第一附属医院杨建中副主任医师副教授——实践—指南—实践带来的思考caseAge:67FemalePastmedicalhistory:mildAlzheimer’sdiseaseChiefcomplaint:productivecough、fever、increasedconfusion2daysPE:T38.4℃Bp145/85mmHgRR30/minHR120/min,SpO291%;Cracklesareheardinbothlowerlungfields.BR:WBC4×109/L，Na+130mmol/L,BUN

2、25mg/dl(9mmol/L)社区获得性肺炎的定义1社区获得性肺炎的诊断依据2社区获得性肺炎的急诊评估3社区获得性肺炎的治疗策略4社区获得肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外所患的感染性肺实质炎症具有明显潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》（2013版）CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛发热肺实变体征或闻及湿性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L伴或不伴有核左移胸部X线检查显示片状或斑片状侵

3、润性阴影中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎的诊断和治疗指南》（2013版）异常的胸片的鉴别与病毒感染相关的充血性心力衰竭吸入性肺炎肺栓塞急性的肺间质纤维化急性加重的支气管扩张急性的嗜酸性粒细胞性肺炎过敏性肺炎肺血管炎Cocaine-induced肺损伤RichardGetc.community-acquiredpneumonia.NEnglJMed2014,370:543-51“正常”胸片的鉴别慢性阻塞性肺疾病的急性发作流感急性支气管炎百日咳与病毒感染的哮喘发作RichardGetc.community-acquiredpneumonia.NEnglJMed2

4、014,370:543-51社区获得性肺炎的急诊评估符合CAP诊断的患者PSI评分IDSA-ATS标准CURB-65门诊患者普通住院ICU患者医疗相关肺炎危险因素评估注意：评估的关键在于使患者能够获得最适治疗，请选择适合本地区评估方法临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB-653年代19972003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.

5、2.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-10163.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施应用PSI评价标准可降低入院率法国一项前瞻性、观察性、对照、队列研究，评估8个使用和8个未使用PSI评价标准的急诊科925例患者的入院率总体来说，使用PSI评价标准:42.8%(92/215)的低危患者接受门诊治疗；未使用PSI评价标

6、准:23.9%(56/234)的低危患者接受门诊治疗治疗差异主要体现在PSII和II级患者中(如图)门诊治疗患者百分比RenaudBetal.ClinInfectDis.2007;44:41-9治疗场所选择：应用CURB-65评分系统患者评分0-1分，死亡率<2%可能适合家庭护理患者评分为2，死亡风险达9%考虑入院治疗患者评分>2死亡风险更高(>19%)作为重症CAP患者接受入院治疗0或123+符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65years组1死亡率低

7、(1.5%)(n=324,死亡=5)组2死亡率居中(9.2%)(n=184,死亡=17)组3死亡率高(22%)(n=210,死亡=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICUCURB-65评分系场所选择LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82临床常用评估患者病情的评分标准RichardGetc.community-acquiredpneumonia.NEnglJMed2014,370:543-51主要目标是识别医疗相关性肺炎发生的风险是发生细菌耐药的风险因素判断

8、的标准导致