中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识

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1、中西医联合治疗社区获得性肺炎专家共识（2014版）上海市中西医结合学会急救医学专业委员会上海市中西医结合学会重症医学专业委员会上海市医师协会急诊科医师分会执笔人：熊旭东钱义明陆一鸣王倩李淑芳谢芳何淼施荣汪海慧社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是常见的社区感染性疾病，随着我国人口的老龄化，该病的发病率有逐年上升的趋势，在对全国范围的CAP流行病学调查报道较少。就上海市而言，据统计，每年发生CAP约为26997例次，估计发病率为145.35/10万，提示上海市CAP发病水平不

2、亚于上海市报告的部分乙类传染病[1]。在过去的40年里，尽管在抗菌药物使用上已有很大进步，但CAP的病死率几乎没有改变[2]，因而CAP已成为突发性公共卫生事件，对其预防控制也已是不可忽视的问题。CAP主要有咳嗽、咳痰、发热等特点，与中医学“风温”、“肺热病”类似，现统称为“风温肺热病”。现代医家多参照“风温”、“肺热病”来进行辨证施治，并有着十分丰富的实践经验，取得了很好的临床效果。近年来有关中医药治疗CAP的临床与基础研究也日益受到重视并取得一定进展。本专家共识集本专业数十名专家学者临床经验，在目前西医诊治CAP的基础上加以中医辨证施治，充分发挥中西医联合治疗CAP之优势，旨为广大临床医

3、师提供诊疗思路。1西医诊断标准1.1CAP的临床诊断依据[3]：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热（体温≥38℃）；③肺实变体征和（或）可闻及湿性啰音；④白细胞计数（WBC）＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可确立临床诊断。1.2社区获得性重症肺炎诊断标准[3]：出现下列征象中１项或以上者可诊断为社区获得性重症肺

4、炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住重症加强治疗病房（ICU）治疗：①意识障碍；②呼吸频率（RR）≥30次/min；③动脉血二氧化碳分压（PaO2）＜60mmHg（1mmHg＝0.133kPa），氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg，需行机械通气治疗；④动脉收缩压＜90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑦少尿：尿量＜20mL/h，或＜80mL/4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。1.3CAP的病原学诊断：目前，CAP最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌[4-9]，其他非典型病原体也有逐年上升的

5、趋势，目前病毒性肺炎中尤以甲型流感（甲流）和禽流感导致的肺炎越来越受到重视。痰是最方便且无创伤的病原学诊断标本，但痰易被其他细菌污染。在采集、送检及实验室处理时必须加以规范。血清学标本应采集急性期及恢复期的双份血清标本，且应间隔2～4周，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。CAP常见病原体检测标本种类及方法见表1。表1常见病原体检测标本和方法病原体标本种类显微镜检查培养血清学其他方法流感嗜血杆菌痰液，经纤维支气管镜、人工气道吸引或经防污染样本毛刷（PSB）采集的下呼吸道标本，支气管肺泡灌洗液（BALF），血液，胸腔积液，尿液革兰染色阴性（G-）；涂片染色检查，如发现G-短杆

6、菌有助于诊断＋检测流感嗜血杆菌抗原成分酶联免疫吸附试验（ELISA）检测特异性免疫球蛋白IgM抗体肺炎克雷伯菌同上G-＋荚膜肿胀实验9肺炎链球菌同上革兰染色阳性（G+）球菌应2h内送检，不适合4℃保存荚膜肿胀实验检测，引起疾病血清型有20多种金黄色葡萄球菌同上G+，葡萄状排列，无芽胞、荚膜＋动物试验、血清学、MIF及ELISA等嗜肺军团菌同上嗜肺军团菌（FA）＋间接免疫荧光分析法（IFA）、酵素免疫分析法（EIA）尿抗原测定肺炎支原体鼻咽拭子、双份血清-＋颗粒凝集（PA）、EIA、补体结合（CF）肺炎衣原体同上-＋肺炎衣原体微量免疫荧光试验（MIF）、补体结合（CF）、EIA甲流同上（RT-

7、PCR）检测流感病毒核酸-－血清甲流病毒特异性中和抗体测定实时聚合酶链反应禽流感（H5N1、H7N9）同上-－病毒抗原型特异性鉴定同上2中医病因病机本病根据其临床表现多属于“风温肺热病”范畴。主要病因病机为感受外邪，肺失宣肃和正气内虚，脏腑功能失调，病理产物积聚。风热或风寒之邪侵犯机体，首先犯肺，引起肺的宣发肃降功能下降，出现咽痛、咳嗽、咳痰等症状。或肺本有伏热，外邪入侵，正气与之相搏，热、毒充斥于体内，出现