社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的诊治

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1、复旦大学中山医院、呼吸病研究所邵长周写在课前的话社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代,CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病,特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升,CAP面临许多新问题。本文对CAP的诊断、病情严重程度评价和初始经验性治疗等方面进行重点介绍。一、定义和临床诊断依据（一）定义社区获得性肺炎（communityacquirepneumonia,CAP）是指在医院外

2、罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而后入院平均潜伏期发病（48小时内）肺炎。（二）临床诊断依据1.新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性啰音。4.WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴核左移。5.胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项并除外肺结核,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,肺水肿,肺栓塞,肺血管炎等,可建立临床诊断。二、流行病学

3、特征（一）发病情况（美国）：每年有5～6百万人患CAP，其中1百万CAP患者需住院治疗，总体死亡率2-30%，居主要致死病因的第六～七位。CAP是感染性疾病中首位死亡原因，18～24岁年龄组发病率最低，<5和>65岁年龄组最高，每年花费达84亿美元。（二）病原体构成谱：非典型致病原所占比重不断升高；随地区、人群、季节等因素而变化。下列关于CAP的发病情况错误的是（）A.每年有5～6百万人患CAP，1百万CAP患者需住院治疗B.18～24岁年龄组发病率最高，<5和>65岁年龄组最低C.总体死亡率2-30%，居主要致死病因的第六

4、～七位D.是感染性疾病中首位死亡原因正确答案：B解析：18～24岁年龄组发病率最低，<5和>65岁年龄组最高。社区获得性肺炎CAP给社会经济带来了沉重的负担。在中国，门诊CAP的花费为4597元/人，住院CAP为9557元/人，重症CAP为15837元/人。根据有关资料，CAP患病数250万人/年，死亡12万5千人/年(实际数字可能为其5-10倍）。思考：随社会老龄化，老年人社区获得性肺炎越来越受到人们的关注，因其症状、体征不典型，易延误诊治。结合自己医院的实际情况分析老年CAP患者及同期收住的中年CAP患者临床资料，提高诊

5、治能力。三、病原体和病原微生物学诊断（一）侵袭性诊断采样技术的应用1．ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。2．ERS有较详细表述:胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分必要。经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变局限，而无创方法难以确诊的患者。PSB和BAL：在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本。（二）对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大美国74例门诊无并发症CAP患者-目的：评价痰涂片、

6、痰培养、血培养对治疗和预后的价值。-方法：前瞻队列研究留痰：住院大夫指导和监督下；送痰：立即送；实验室检查：在微生物学家监督下，经验丰富的技师；合格痰的评价：上皮细胞<10/LPF+粒细胞>20/LPF。-结果：痰涂片：未发现致病菌；痰培养：只有4例（5%）阳性；血培养：全部阴性；所有患者经验性治疗有效。-结论：病原学检测对治疗、预后没有影响。（三）关于微生物学诊断1、ATS：2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查。2、IDSA：2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查，有利于合理选择抗生素。但2

7、004年关于指南更新中表示“门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法”。3、IDSA/ATS：新指南认为门诊CAP病原学检查是非必需的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒（特别是有重要流行病学意义者）、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的。（四）CAP致病菌的耐药情况1、肺炎链球菌耐药情况上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP)，90年代以来耐药率迅速上升。美国PRSP达40%；我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升；韩国、日本、香港地区PRSP流行率达60~80%，PRSP

8、成为全球性问题。PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)。2008年CLSI将非脑膜炎肺炎链球菌的青霉素敏感性折点从原