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1、·326·中华结核和呼吸杂志2001年6月第24卷第6期 ChinJTubercRespirDis,June2001,Vol24,No.6·专题笔谈·呼吸机相关肺炎的流行病学特点何权瀛 机械通气时并发医院内获得性肺炎称呼吸机相关肺炎31患者长期处于仰卧位,增加了细菌被吸入下呼吸道(VAP)。VAP是机械通气过程中常见的并发症之一,一旦出并定植的危险。现VAP则容易造成撤机困难,延长患者住院时间,增加住院41放置鼻胃管会减弱食管括约肌功能,容易发生胃食费用,严重者还会威胁患者生命,导致机械通气失败、患者死管反流,胃内细菌随反流食物或胃液进入呼吸道。亡,因而引起广泛的关注。51为预
2、防上消化道出血而使用H2受体拮抗剂和制酸近年来随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的迅速剂使胃内pH值上升,破坏胃内酸性环境,使细菌易于生长。发展,机械通气患者明显增多,随之而来的VAP也逐渐增61静脉穿刺留置导管易造成体内细菌感染甚至菌血多,国外文献报告机械通气可使院内获得性肺炎(HAP)发生症。率增高3～21倍,据报告VAP的发生率多在18%～60%之机械通气时引起肺炎的致病细菌菌谱取决于许多因素,间,病死率30%～50%,不同年份、不同作者报告的VAP发包括机械通气时间的长短、患者基础疾病、以往应用的抗生生率、病死率有较大的差异,可能与患者年龄、基础疾病、素。一般在开始插管机
3、械通气头几天,即早发VAP其致病RICU设施条件、机械通气管理技术不同而异。细菌为口咽部寄生菌群(肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金葡流行病学调查结果显示,引起VAP的相关危险因素可菌),而插管4天以后发生的肺炎,所谓迟发性VAP致病菌多-分为两类:第一类为患者本身因素,如年龄、原有基础病、是为革兰阴性(G)杆菌或金黄色葡萄球菌。-否合并其他疾病或并发症。第二类为医源性因素,如医疗操国内外研究结果显示VAP患者的致病细菌多以G杆作技术、治疗方法不当以及药物因素。有调查显示年龄>65菌为主,其中又以铜绿假单胞菌占第一位,其次,依次为不动岁、基础疾病较多、并发症多及长期使用抗生素患者容易发
4、杆菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌,值得生VAP,机械通气时间越长VAP的发生率越高,其原因有多注意的是近几年不动杆菌感染的发生率增长较快。方面。VAP的致病菌耐药率普遍较高,而且常为多重耐药,有11气管插管时外界的细菌可以绕过宿主上气道防御系调查表明对于铜绿假单胞菌敏感率≥50%的抗生素依次为统,直接侵入下呼吸道,此外有研究表明气囊上方滞留物是亚胺培南、氨基糖苷类、替卡西林钠2克拉维酸钾、头孢他啶。VAP致病细菌的主要来源,而且气管导管内形成生物被膜大多数不动杆菌菌株对亚胺培南最敏感,其次为替卡西林(BF)可能与VAP有关。钠2克拉维酸钾、氨基糖苷类抗生素,第3代
5、头孢菌素及环丙21反复吸痰会增加污染、感染的机会。沙星敏感度均不佳。(收稿日期:2001201203)作者单位:100044北京大学人民医院呼吸科(本文编辑:王娟)呼吸机相关肺炎的发病机制瞿介明 呼吸机相关肺炎(VAP)的发病机制与多种因素有关,主一、机体呼吸道与全身防御机制受损要包括呼吸道与全身防御机制受损,口咽部定植菌“误吸”在正常生理状态下,气道上皮细胞间纤维连接蛋白和气(aspiration),胃、十二指肠定植菌逆行和易位,吸入道内IgA具有防止细菌粘附在气道表面的功能。在疾病状[1](inhalation),细菌生物被膜(biofilm;BF)形成等。态时,气道具有保
6、护性的纤维连接蛋白层被白细胞释放的蛋白酶所破坏,上皮细胞表面的受体暴露,细菌极易吸附到上作者单位:200032上海,复旦大学附属中山医院肺科皮细胞上。气管插管可直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这©1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.中华结核和呼吸杂志2001年6月第24卷第6期 ChinJTubercRespirDis,June2001,Vol24,No.6·327·一重要的屏障,使气道的自然防御功能破坏。气管插管削弱实80%(16/29)在出现VAP前胃、十二指肠内已定植有相同气道纤毛清除系统
7、和咳嗽机制,容易导致下呼吸道感染。插的病原菌。胃酸通常呈高度酸性,但随着药物的应用当胃酸管本身可抑制吞咽活动,易使胃液反流;易并发副鼻窦炎,增pH>4时,细菌尤其是GNB可在胃腔内显著生长,甚至可8加下呼吸道吸入和感染机会。患者在各种严重疾病和创伤达1×10cfu/ml。Driks等研究预防应急性溃疡采用不影响时影响全身的防御机制,一旦防御机制受损,则局部气道的胃酸pH的方法,其胃腔内定植菌出现的机率较采用H2阻断防御功能也将受影响,易致VAP。剂和止酸剂明显为低。Prod′ho
