呼吸机相关性肺炎.pdf

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1、呼吸机相关性肺炎的预防和控制四川省医院感染管理质控中心宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心提纲VAP的定义VAP的现状VAP预防措施病人管理设备管理教育培训目标性监测定义关于呼吸机相关性肺炎的定义尚未统一常用的是：气管插管48-72小时后发生的肺炎美国胸科学会/美国感染病学会ATS/IDSA2005GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia美国CDC定义：

2、正在接受或48小时以内接受过气管插管和通气的患者发生的肺炎。气管插管后，没有最短时间来确立肺炎是呼吸机相关。美国疾控中心CDC2003GuidelinesforPreventingHealth-Care--AssociatedPneumonia关于诊断的考虑首先按卫生部《医院感染诊断标准》判断是否有下呼吸道感染临床诊断标准符合下述两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：(1)发热。(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞

3、性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。判断是否为肺炎如果肺炎发生在机械通气48h后或者停机48h内，考虑VAP发生率国外：通常8-28%，少数医院接近为0国内：确切发生率未明，但通常20-60%鉴于诊断标准不统一，通常不同医院间的发病率不具有可比性危害住院时间延长导致抗菌药物大量使用医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%（如果是高危病原体感染）VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60%美国疾控中心CDC2003Guideline

4、sforPreventingHealth-Care--AssociatedPneumoniaNICU2011年3-10月三管监测情况VAP‰CRBSI‰UTI‰机械通气环路呼吸机相关性肺炎4个预防原则减少口咽部和口腔冲洗或漱口需长时间通气者，避免经鼻气管插管上消化道的定植选择性消化道去污染？患者取半卧位防止吸入经常校正鼻饲管位置调整进食速度和量以避免反流口咽分泌物使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引尽可能肠内营养保护胃粘膜使用硫糖铝，胃粘膜保护剂预防应激性溃疡，避免使用导致胃液pH升高的药物

5、的完整性治疗休克和低氧血症手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌减少外源性污染密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率病人管理1.严格掌握气管插管或切开指征，优先考虑无创通气；2.避免经鼻气管插管经鼻插管可导致鼻窦炎和增加VAP风险。4.每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；5.如无禁忌，将床头抬高30-45°（15-20°更实际）平卧位增加声门下口咽部分泌物积聚如有可能，ICU转出的病人采取半座位为预防误吸，肠内营养期间采取半座位6.洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；包括口腔护理的一揽子措施可降低57.6%的

6、VAP7.手卫生洗手接触病人前后进行操作前后（吸痰、纤支镜、口腔护理）手套接触接触隔离患者（如多重耐药菌感染/定植者）时接触不同患者时，需更换手套进行操作时8.使用可吸引的气管导管，声门下分泌物吸引；插管使会厌不能关闭，口咽部分泌物在气管内导管cuff上积聚（声门下），可称为细菌良好的培养基。推荐持续声门下吸引；至少更换导管位置时或拔管前进行吸引。9.避免对气管内导管不必要的操作和触动将在cuff上产生皱褶和缝隙，使分泌物落入肺。10.使用密闭吸引系统密闭系统提供屏障，减少来自操作者和环境中的污染11尽量保持通路的密闭性，减少管道上沉积物落入肺中

7、12.保持气管内cuff的适度压力压力过低将使污染的分泌物通过cuff进入肺压力过高将使周围粘膜血供受限，导致气道损伤合适的压力尚未完全确定，但通常推荐20mm/Hg13.尽早胃肠道营养，使用鼻十二指肠导管；胃管喂养，易致胃食道返流，致误吸幽门后喂养：阻止胃返流、减少胃张力和胃内酸度改变14.尽量减少使用或尽早停用抑酸剂；抑酸剂：质子泵抑制剂，如洛赛克；H2受体抑制剂：如雷尼替丁优选硫糖铝进行抑酸剂（但硫糖铝仅用于胃肠道出血风险低～中危病人）15.呼吸锻炼的作用鼓励恢复阶段进行咳嗽和早期活动以减少肺部并发症16.每日评估镇静，并唤醒病人17.疫苗季节性

8、流感疫苗23价肺炎链球菌疫苗（高危人群和老人接种）18.早期诊断VAP支气管肺泡灌洗液及其他深