呼吸机相关性肺炎

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1、1呼吸机相关性肺炎Ventilator-AssociatedPneumonia肺炎的类型类型社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)1.ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)2.免疫抑制宿主肺炎(亦见于CAP)3.其它：如重危患者肺炎机械通气至少48小时或人工气管拔管48小时以内发生的肺炎主要是细菌性肺炎定义：4流行病学：发生率9.3%（842/9080）各种研究有一定差异：9～24%每插管1天，发生几率增加1-3%病死率：33~70%5流行病学：平均住院费用：增加$40,000USD$104983±91080vs.

2、$63689±75030平均住院天数：增加11.5天25.5±22.8daysvs.14.0±14.6days平均机械通气时间：增加9.6天14.3±15.5daysvs.4.7±7.0days平均ICU住院日：延长6.1天11.7±11.0daysvs.5.6±6.1days6危险因素：宿主因素：老年严重的基础疾病免疫抑制营养不良7危险因素：药物因素：既往抗生素使用、制酸药物、糖皮质激素促发吸入和返流的因素气管插管、留置胃管、仰卧位机械通气时间的延长受污染的呼吸治疗仪或医务人员的手的接触8危险因素：呼吸系统的正常防御和廓

3、清功能受损气管插管外科手术多发性创伤昏迷疼痛损害咳嗽反应限制病人活动9呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素变量调整后的OR95%的可信区间p值年龄（每1岁）增长1.011.00-1.030.381免疫抑制2.451.56-3.850.047发病前的生活方式积分1.180.91-1.540.526（增加1分）癌症2.561.51-4.360.076开始或更改抗生素治疗方案*1.270.096-1.690.394不充分的抗菌治疗**3.282.12-5.060.006*支气管肺泡小灌洗(BAL)后**支气管肺泡小灌洗液培养出对所

4、用抗生素耐药的微生物患者AdaptedfromKollefMH,WardSChest.1998;113(2):412-420.10呼吸机相关肺炎患者死亡率的危险因素变量高危情况之种类相关OR值95%可信区间P值变量高危情况之种类相关OR值95%可信区间P值潜在疾病UF/RF8.843.62-22.220.0018急性呼吸衰竭是11.944.75-300.0065恶化休克存在2.831.41-6.780.016抗生素治疗不恰当5.812.70-12.480.02ICU非心脏手术3.361.70-6.710.06UF=最终结局

5、为死亡的潜在疾病；RF=迅速引起死亡的潜在疾病；AdaptedfromTorresAetalAmRevRespirDis1990;142:523-528.111、呼吸道和全身防御机能受损；2、口咽部定植菌的误吸；3、胃十二指肠定植菌逆行和移位；4、吸入带菌的气溶胶；5、细菌生物被膜；6、其他：医务人员的手、呼吸机管道；发病机制：12口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中败血症经血源播散至肺雾化液被细菌污染后吸入到肺胃肠道细菌的移位感染途径：13表1：痰、手、冷凝水、加温器、Y型接头病原菌检出情况14表2：各部位细菌培养与

6、痰培养符合情况15致病菌：早发性VAP(机械通气时间<4ｄ)肺炎链球菌、流感嗜血菌、甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（MSSA）、肠球菌非昏迷病人：MSSA多见GCS评分<8分：金黄色葡萄球菌感染率>50%先前未用抗生素的早发性VAP病原菌类似于社区获得性肺炎一般不会发生MSRA感染16致病菌：迟发性VAP铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌及MSRA为主多数表现为多重耐药性嗜肺军团菌性VAP少见主要因水源污染引起VAP病人标本分离到厌氧菌的比例1.1%~3.5%17致病菌—宣武医院30例革蓝阴性杆菌占84.2%铜绿假单胞菌占50%鲍曼

7、不动杆菌占18.8%阴沟肠杆菌和鲁氏不动杆菌各占9.4%肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌及鲶鱼爱德华菌分别占3.1%革蓝阳性球菌占5.3%以金黄色葡萄球菌为主真菌占10.5%均是在原有病原体感染的基础上合并发生18表3：54例VAP病原体分布（上海中山医院）病原体早发性（N=13）晚发性（N=4）总计株数%株数%株数%链球菌73522.899.9流感嗜血杆菌3150033.3金葡菌42034.277.7肺炎克雷白杆菌151014.11112.1铜绿假单胞菌2101723.91920.9大肠杆菌1534.244.4阴沟肠杆菌0

8、01318.31314.3不动杆菌001318.31314.3其他1589.0910.1合计20100711009110019表4：COPD患者VAP病原菌分布情况菌　　名株数百分率/%铜绿假单胞菌2123.9其他假单胞菌属90.2肺炎克雷伯菌1011.4其他克雷伯菌属33.4不动杆菌属78.0变形杆菌