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1、HAP/VAP防治问题山东大学齐鲁医院ICU吴大玮HAP流行病学：患病率、病原学、死亡率发病机理目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；一般预防、降低口咽部和上消化道定植、经口腔与经鼻腔插管？体位、保护胃粘膜策略比较、血糖的控制、危重病人贫血应该何时输血？诊断抗菌药物治疗：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价、HAP抗菌治疗的疗程、联合用药的认识、HAP流行病学患病率患病率5～10例／100O住院患者，接受气管插管和机械通气的患者为非插管通气患者的6--20倍。平均每个患者增加住院时间7to9days，增加费用$40,000占ICU感染的25%
2、，导致的抗菌素应用占ICU的50%9–27%插管病人发生VAP。ICU病人的HAP近90%发生于机械通气过程中.由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，VAP的确切患病率不易确定。AJRCCM,2005，171.388-416机械通气早期，VAP的危险性最高，据估计，在前5d内，VAP的发生率每天增加3％，5～10d每天2％，10d后每天1%。半数VAP发生在机械通气4天内，插管本身是VAP重要因素，无创通气可降低VAP.病原学早发与晚发HAP肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素人院4d内发生的HAP和VAP，即早发
3、HAP和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。入院5d后发生的HAP和VAP，即晚发HAP和VAP，多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病啄菌感染，其处理与晚发病例相同。AJRCCM,2005，171.388-416HAP病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数老年人，HCAP病原学特点老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗保健相关性肺炎104例年龄75以上严重HCAP，29％金葡菌，1
4、5％肠道G-，9％肺炎链球菌,4％假单胞菌52例70岁以上HCAP,对72h抗生素治疗无反应者，用侵入性方法分离病原菌，33％MRSA，24％肠杆菌，14％假单胞菌属。ElSolh,AJRCCM2001;163:645ElSolh,AJRCCM2002;166:1038–1043ActivityofDailyLiving(ADL)评分与老年HAP病原ElSolhAA,AmJRespirCritCareMed2001;163:645–651.死亡率HAP可能高达30to70%,但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身.死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌；内科病人
5、；无效抗菌素治疗。Kollef,M.H.etal.Chest2005;128:3854-3862MeanmortalityratesinpatientswithCAP,HCAP,HAP,andVAP不同类型肺炎发生率MarinH.KollefetalCHEST2005;128:3854–3862发病机理发病机理（ATS)2005HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造
6、成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但它们的重要性尚有争议。AJRCCM,2005，171.388-416对某些可修正的危险因素的处理和认识1.一般预防合适的手卫生：：医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达10~10CFU/cm，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％，是控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法护士-床位现对固定每日更换工作服AJRCCM,2005，171.388-4162.降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生为减少与中心静脉导管
7、有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细菌移位的危险。选择性消化道脱污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管AJRCCM,2005，171.388-416VAP发病率RR＝0.52(0.24,1.13)经口腔6％（9/51）经鼻腔11％（17/149）经口腔与经鼻腔插管？3.防止口咽部分泌物吸入导管气囊压力不低于20cmH2O(20~30cmH2O)AJRCC
