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1、·116·ChinJNosocomiolVol.14No.12004·综 述·呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展刘明华,张庆玲,审 校 府伟灵(第三军医大学西南医院,重庆400038)关键词:呼吸机相关性肺炎;流行病学;危险因素;诊断中图分类号:R563.1文献标识码:A文章编号:100524529(2004)0120116203 呼吸机相关性肺炎(ventilator2associatedpneumonia,保护作用的纤连蛋白层被白细胞释放的蛋白酶所破坏,上皮VAP)是患者接受机械通气(mechanicalventilation,MV)细胞表面的受体
2、暴露,因而细菌极易吸附到上皮细胞上。另48h后所并发的肺实质感染。VAP是机械通气过程中常见而外,咽功能的正常对保证食物及口腔分泌物不流入呼吸道起又严重的并发症之一,其发生率根据诊断标准、患者群体等重要作用。在进行机械通气时,气管插管可直接损伤咽喉部,1的不同可达9%～70%。患者一旦发生VAP,则易造成脱且跨越了咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防御功能破机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁坏;气管插管还削弱了纤毛系统清除细菌的能力,抑制了咳23患者生命,导致患者死亡。Cook和Morehead等报道,由嗽机制,因而易致下呼吸道感染。插
3、管本身还可抑制吞咽活VAP所致死亡的发生率为20%～71%。因此,VAP引起了动,易使返流的胃内容物吸入肺内,导致感染。一些医务工作者的广泛重视,对VAP各个环节的研究也逐1.2.2口咽部定植菌误吸入肺 接受机械通气的患者病渐深入。下面就VAP发生的流行病学及诊断作一综述。情重,机体防御功能常受到损害,极易出现口咽部细菌定植,尤其是革兰阴性杆菌定植的概率明显增加。另外,在机械通1呼吸机相关性肺炎的流行病学气患者中声门下区分泌物积聚在导管气囊周围形成细菌贮1.1VAP发生的危险因素 VAP发生的危险因素分为两存库。正常情况下,气管或肺组织内常处于无菌状态。机
4、械通类:第一类为患者本身的原因包括年龄、原有基础疾病的严气时,患者口咽部定植菌是并发肺部感染的主要病原菌来源重程度、是否合并其他疾病或并发症。一般来说患者年龄越之一。定植在口咽部的细菌常通过微误吸(microaspiration)大,APACHE评分越高就越容易发生VAP。第二类为医源性进入肺内,如肺部防御机制较弱,不能清除病原菌,则细菌在因素,如医疗操作技术、治疗方法以及药物因素等。通常机械肺内定植而引起感染。Johanson等报道213例ICU患者中,通气持续时间越长越容易发生VAP。另外,气管导管的气囊口咽部有定植菌者VAP发生率为23%,相反口咽部
5、无定植压较低、一些镇静肌松药的使用、脱机失败后再次气管插管、菌者VAP发生率为3.3%。以前使用过抗生素、留置鼻胃管、长期全胃肠外营养、长期处1.2.3胃、十二指肠定植菌的反流和肺吸入 正常胃液于仰卧位等都是VAP发生的危险因素。pH值为1.5～2.0,胃液里的盐酸可杀死随食物进入胃内的1.2呼吸机相关性肺炎的发病机制 根据发生时间的早细菌,因而对维持胃和小肠内的无菌状态具有重要意义。但晚,呼吸机相关性肺炎又分为早发性VAP(VAP发生在2d若盐酸分泌过多,对胃和十二指肠粘膜有侵蚀作用,易致溃≤MV<5d)和迟发性VAP(VAP发生在MV≥5d)。早发疡发
6、生。使用呼吸机的患者,绝大多数病情危重,为预防应激性VAP多与对抗生素敏感的口咽部定植菌(包括苯唑西林性溃疡的发生,临床常规应用诸如奥美拉唑(洛赛克)、西咪敏感金黄色葡萄球菌、嗜血流感杆菌、肺炎链球菌)误吸和气替丁(甲氰咪胍)等抑酸药物,以致胃液pH值高于正常,削弱4管插管时这些细菌被引入下呼吸道有关。迟发性VAP多了对进入胃内细菌的杀灭作用,有利于进入胃内的细菌定与咽部或胃、十二指肠定植菌的吸入有关,且致病菌多为耐-79植。当胃液pH值>4时,胃内G菌增殖达10～10CFUö药菌,包括耐药金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌和不动杆菌ml。临床研究显示,当胃液p
7、H值<4时,肺炎发生率为属等。导致VAP发生的主要因素包括呼吸道与全身防御机-14%,而当胃液pH值>4时,有59%的患者胃内有G菌丛制受损,口咽部定植菌误吸入肺,胃、十二指肠细菌逆行和易6生,其中70%将发展为肺炎。仅仅是胃液内有细菌定植是5位,细菌生物被膜形成等。不会引起VAP的,胃液内定植的细菌必须要到达肺部才可1.2.1机体呼吸道与全身防御机制受损 在正常生理状导致VAP发生。Heyland等曾用放射性标记物硫化锝胶体态下,上呼吸道对吸入气体有加温、加湿和过滤的重要作用,标记胃内容物来监测胃食管反流和肺对胃内容物的吸入,结气道上皮细胞间纤连蛋白和气
8、道内IgA具有防止细菌粘附果在33个患者中有29个经历了胃食管反流
