2009年版欧洲肝病研究学会乙型肝炎防治指南要点介绍 (2).pdf

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1、·学术动态·2009年版欧洲肝病研究学会乙型肝炎防治指南要点介绍金生随着近10年来大量核苷(酸)类似物被应用于临床抗乙型肝炎病毒(HBV)的治疗，使该领域获得巨大的进展，但耐药性问题也日益突出。因而，核苷(酸)类似物抗HBV治疗的个体化方案、疗程、终点及治疗中耐药性的防治便成为广泛关注的热点问题。欧洲肝病研究学会新近发布了乙型肝炎治疗指南，现就其要点作一简单介绍。一、治疗前评估治疗前评估包括炎症程度的评估(生物化学指标)，HBVDNA定性和定量检测(慢性乙型肝炎诊断、治疗方案的选择及随访观察的依据)，并排除其他导致慢性肝病的原因。推荐采用定量PCR方法作为随

2、访监测方法，血清HBVDNA水平采用“IU／ml”作为单位进行描述，对同一例患者进行疗效评估，其治疗前后应采用相同的方法进行检测。对ALT升高和(或)HBVDNA>2000IU／ml患者，推荐根据肝穿刺活组织检查显示的炎症坏死及纤维化组织形态学情况确定是否开始治疗。二、治疗目标乙型肝炎的治疗目标是阻止肝病进展，防止失代偿期肝硬化、终末期肝病、肝癌及相关死亡的发生，改善生活质量，提高生存率。对无肝硬化的患者，这个目标可以通过持续抑制HBV复制，缓解肝组织炎症程度以降低肝硬化和肝癌发生的风险来实现，但对已有肝硬化的患者，实现的几率较小。而且，由于共价闭合环状DN

3、A(cccDNA)的存在，HBV感染很难根除。三、治疗终点理想终点：HBsAg消失，出现或不出现抗一HBs。满意终点：对HBeAg阳性患者，HBeAg持续血清学转换；次级终点：对达不到HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者及HBeAg阴性患者，经核苷，酸类似物治疗后持续HBVDNA不能检出。四、关于应答的定义(一)干扰素治疗患者：①初始无应答：治疗3个月时，HBVDNA从基线水平下降少于ll0910IU／ml；②病毒学应答：经治疗24周．HBVDNA水平降至2000lU／ml以下；③血清学应答：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者达到HBeAg血清学转换。(二)

4、核苷，酸类似物治疗患者：①初始无应答：治疗3个月时，HBVDNA从基线水平下降少于llogiOIU／ml；②病毒学应作者单位：400010重庆市重庆医科大学附属第二医院病毒性肝炎研究所作者简介：金生男，36岁，医学硕士，主治医师答：治疗48周时，实时定量PCR检测不出HBVDNA；③部分病毒学应答：HBVDNA下降水平>lIogl0copies／ml，但可通过定量PCR检测到HBVDNA；应在中等强度抗病毒或低耐药屏障药物如拉米夫定和替比夫定治疗24周时，在抗病毒作用强、耐药屏障较高或耐药发生晚的药物如恩替卡韦、阿德福韦和替诺福韦等治疗48周时进行评估，以进

5、行治疗方案的调整；④病毒学突破：在治疗过程中，HBVDNA水平在基线水平(最低值)上升超过lloglOIU／IIll；之前通常有ALT升高的生物化学突破。主要原因是患者对治疗的依从性和药物的选择性耐药突变；⑤HBV核苷／酸类似物耐药：HBV针对治疗药物发生选择性的氨基酸亚基变异，从而导致HBV对治疗药物的敏感性降低。耐药可能导致原发治疗失败或治疗中的病毒学突破。五、现有药物的疗效目前已有7种药物对慢性乙型肝炎治疗有效，包括传统的干扰素(IFN)—d、聚乙二醇化干扰素(PEG—IFN)一Ot及核苷／酸类似物。抗HBV治疗核苷／酸类似物可分为3类：左旋核苷，酸类

6、似物。如拉米夫定(1amivudine)、替比夫定(telbivudine)及恩曲他滨(entricitabine)；脱氧鸟苷类如恩替卡韦(entecavir)；非环状核苷磷酸盐化合物如阿德福韦(adefovir)和替诺福韦(tenofovir)。PEG-IFN—d2a／2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦分别治疗1年，HBeAg阳性患者病毒学应答率分别为24％、36％一39％、21％、67％、60％及74％；HBeAg阴性患者病毒学应答率分别为63％、72％、5l％、90％、88％和9】％。六、慢性乙型肝炎的治疗指征对HBeAg阳性和阴性

7、慢性乙型肝炎的治疗指征基本相同，主要包括三个方面：血清HBVDNA水平，转氨酶水平及组织学分级和分期。对HBVDNA水平超过2000lU／ml(IlYcopies／m1)．ALT超过正常上限值(ULN)，非侵袭性检测确诊的HBVDNA感染者肝组织学检查(或非侵袭性检测确诊的HBVDNA感染者)显示中到重度活动性炎症坏死或采用标准的纤维化评分系统检测显示纤维化A2级或F2(METAVlR评分)及其以上，年龄、健康状况、抗病毒药物的应用情况及患者所处的地域也应纳入治疗指征的考虑。其他需要考虑的特殊情况：①免疫耐受患者：持续ALT正常但HBVDNA高水平(通常超过

8、107IU／m1)的30岁以下患者，可除外肝脏病变．