心律失常的识别和处理.ppt

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1、心律失常的识别和处理湖北省十堰市太和医院心内科周明专家的炼成心电图——二次投影心电图就是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如右图有点烦的六轴系统心电图的精细判读步骤结论复杂的抗心律失常药物倒背如流点石成金普通医师的简易推广简化复杂的专业知识看穿不常用的药物不碰易致心律失常的抗心律失常药物推荐研读此共识本次课程开始临床医师关心的心律失常紊乱性房速—房扑—房颤频发室早—室速（NSVT,SVT）—室扑室颤宽或窄QRS波心动过速L—QTII°以上AVB停搏不被早搏绑架；

2、潜在风险要重视心律失常的治疗原则有血流动力学障碍：快—电，电+药物；慢—药物，起搏无血流动力学障碍：观察，药物治疗药物治疗原则：注意基础疾病；熟悉抗心律失常药物的特点；减少抗心律失常药物致心律失常的发生；长期预防心律失常复发的药物衡量非药物治疗：刺激迷走、食道刺激、消融血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等用好以下药物异位心动过速处理流程一房颤虽不是最多见、但最头痛心电图特点不赘述治疗原则：转复、药物控制心室率+抗凝（yes/no）、少数起搏+药物、消融何时抗凝慢性房颤采

3、用控制心室率+抗凝（yesorno）二宽QRS波心动过速定义：QRS≥0.12s，频率>100次/分心动过速发生机制:①各种室上速、顺向型AVRT伴原有或频率依赖性功能性束支阻滞；②室上速经旁道前传；③逆向型AVRT；④AVRT(右侧Mahaim纤维前传与经希氏束或另一旁道逆传)；⑤VT；⑥药物或电解质紊乱等因素引起QRS波增宽等宽QRS心动过速的鉴别诊断房室分离（包括室性夺获和室性融合波）诊断VT特异性100％敏感性20％左右心室夺获室性融合波房室分离发生有以下几个特点：房室分离容易在心率慢时出现（Drew等）－出现的平均

4、心率为160bpm－不出现的平均心率为206bpm对频率快的宽QRS心动过速鉴别诊断意义不大V1导联较其他导联更容易发现房室分离如果在V1导联没有发现，则可能在QRS振幅低或接近等电位线的导联容易发现胸前导联QRS波同向性是指胸前V1～V6导联的QRS主波均为正向波或负向波若出现此现象则支持VT的诊断一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别电轴极性：以下高度提示VT电轴极度右偏（－90～180）右束支阻滞（RBBB）型时电轴左偏（－60～－90）左

5、束支阻滞（LBBB）型时电轴右偏（＋120～180）敏感性为30％左右，特异性95％左右V1导联有价值的指标RBBB型心动过速时V1出现兔耳型（RsR’，R>R’）（诊断VT敏感性23％，特异性100％）LBBB型心动过速时V1导联S波有切迹，支持VT的诊断V6导联有价值的指标无论是LBBB或RBBB型心动过速，V6导联出现QS型（诊断VT的敏感性30％，特异性100％）RBBB型心动过速，V6导联R/S<1（诊断VT的敏感性38％，特异性100％）其他QRS波时限R波宽度Q波宽度等指标也对鉴别有帮助Brugada诊断

6、标准1991年提出对VT诊断的敏感性为98.7％，特异性为96.5％临床上约10％不能明确诊断在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT在临床上大约90％为VT宽QRS心动过速首先应考虑VT，在不能鉴别时，按VT处理如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图，决定是否行电生理检查宽QRS心动过速的鉴别诊断（小结）三窄QRS心动过速的鉴别诊断主要包括：窦性心动过速；房性心动过速；心房扑动；房室结折返性心动过速；房室折返性心动过速等一般血流动力学稳定鉴别出房扑可等比可不等比下传；注意F波300bpm2:1

7、下传类似PSVTAVNRT和AVRT可药物转复、刺激迷走、食道脉冲刺激房扑：可减慢心室率、转复进一步消融节律绝对规则可见RP’<70ms假s波和假r波AVNRT节律绝对规则可见RP’>70msAVRT心室率为150bpm时，首先除外房扑2：1下传四L-QT和Td-P定义：指具有心电图上QT间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdP）、晕厥和猝死的一组综合征根据病因分类：获得性、遗传性获得性LQTS:通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某些药物有关遗传性LQTS:--Romano-Ward综

8、合征—最常见，无耳聋--Jervell-Lange-Nielsen综合征—少见，伴耳聋遗传性LQTS的诊断标准诊断依据记分ECG表现QTc>480ms3460~470ms2>450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切迹（3个导联以上）1静息心率低于正常两个百分位数0.5临床表现晕厥：紧张