室性心律失常的识别与处理.ppt

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1、室性心律失常的识别与处理解放军总医院心内科王思让一、根据ECG判定室性心律失常类型（一）ECG判定室性心律失常主要特点（二）ECG识别不同的室性心律失常（三）室性心律失常临床分类二、抗室性心律失常的治疗对策（一）急性冠脉综合征（二）急性药物中毒，电解质紊乱（三）慢性心肌病、心功能不全等（四）其他目录（一）ECG判定室性心律失常主要特点①宽QRS②房室分离③心动过速﹥100次/分（二）ECG识别不同的室性心律失常﹙1﹚非持续性室速﹙2﹚加速的室性自搏心律与其他QRS波相比，第5、8和16个QRS波较窄，这是由于心室

2、异位激动和房室传导系统下传的冲动不同程度的融合所致﹙3﹚室速伴有室性融合波图A.可见房室分离图B.窦律时的心电图ⅠⅡⅢV1V6ⅠⅡⅢV1V6图A图BPPP﹙4﹚LBBB形态的室速﹙5﹚室性心动过速的胸前导联同向性图A.陈旧性前壁心梗患者的胸前导联负向同向性图B.陈旧性后壁心梗患者的胸前导联正向同向性在水平面上起源点图A.图B.室速由于起源于室间隔左侧，故室速相对较窄（QRS波时限120ms).注意有房室分离和室上性夺获波（肢导的第3个和第9个QRS波及胸导的第4和第7个QRS波）根据期联律间期较短可判断出室上性夺获波下传的

3、P波隐藏于前一个变形的T波中﹙6﹚窄QRS室速左图.QRS波呈LBBB形态，电轴垂直。注意V1和V2导联起始为正右图.同一患者的窦律图，注意室早的QRS波形态与心动过速时QRS波的形态一致﹙7﹚起源于右室流出道的特发性室速图中可见心电图电轴显著左偏，aVL、V4～V6导联出现Q波﹙8﹚前间隔心梗患者发生的室速图B.同一患者心动过速时QRS宽度为170ms。这表明心动过速发作时心室激动比窦律时更同步，这只能用心动过速起源部位靠近室间隔来解释，并提示为室速。注意可见房室分离。图B.图A.﹙9﹚束支阻滞患者的室速图A.窦律时的Q

4、RS波。患者有陈旧性前壁心梗和LBBB，左室激动明显延迟，故QRS波宽度达到200ms200ms170ms﹙10-1﹚预激性室性心动过速﹙10-2﹚预激性室性心动过速QRS波宽度一般不超过0.14秒，呈RBBB形，电轴右偏提示其来源于左前分支﹙11-1﹚洋地黄中毒导致分支型室速心电图呈右束支阻滞图形，QRS波相对较窄（0.12秒），电轴左偏或右偏，提示异位节律点来源于左前分支或左后分支﹙11-2﹚洋地黄中毒导致的双向性室速图A.使用奎尼丁后QT间期延长;图B.尖端扭转型室速。注意在心动过速发作前有长QT间期、长-短周期以

5、及典型的心室波形震荡﹙12-1﹚尖端扭转型室速（TdP）﹙12-2﹚尖端扭转型室速（TdP）A.10:55头晕发作时B.11:00意识丧失时出现尖端扭转型室速C.11:05电击除颤（200J）﹙13-1﹚多形性室速﹙13-2﹚多形性室速280ms920ms﹙14﹚起搏终止室速图A图B（三）室性心律失常临床分类室性早搏：单形，多形，连搏（couplets）非持续性室速（unsustainedVT）:连续三搏（triplets）至30次以上，或连续时间不超过30秒持续性及反复发作性室速（sustained,orrecurren

6、tVT）:连续30秒以上或反复出现的室速加速的室性自搏心律（Acceleratedidioventricularrhythm）:一般频率不超过100次/分尖端扭转性室速（TorsadedepointesTDP）:多见于药物影响、低钾或重度房室传导阻滞患者。（长Q-T、长-短间歇或波形交替扭转，发作时血液动力学影响等同室颤）多形性室速（PolymorphicVT）、QRS波形态不一、心室扑动及室颤：如急性冠脉综合征的交感风暴，以及某些先天性离子通道疾病的猝死，最为凶险二、抗室性心律失常治疗措施由临床基础情况决定轻重缓急（一）

7、急性冠脉综合征原则上任何新出现的室性心律失常都应紧急处理，对血液动力学稳定者可使用药物：①利多卡因：50～75mg，弹丸式注入，有效后连续静滴维持，1～2mg/min，可同时口服普罗帕酮维持疗效②胺碘酮：150mg,10min内静注，半小时后可重复后一次。有效后可持续静滴，24小时内1000～2000mg。对同时有血压下降、昏厥者多为持续性室速或室颤应立即直流电转复为窦性心律，并以上述药物维持。对有交感风暴的患者，转复后可以β阻滞剂（如艾司洛尔Esmolol，美托洛尔Metaprolol）静脉使用除补充缺乏的电解质和对抗剂

8、（如高血钾时用葡萄糖酸钙，碳酸氢钠等），有时也需要直流电转复。如出现扭转性室速，自行终止与复发交替出现，形同反复室颤。一次发作恢复后宜采取加速窦律的方法（静脉用异丙肾上腺素，1mg溶于10ml生理盐水静缓注，使窦律加速至80～90次/分，然后静点（1mg稀释于100～200ml）。也可用10%硫酸镁，2