恶性心律失常的识别与处理

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1、恶性心律失常的识别与处理一、恶性心律失常总论（一）恶性心律失常的概念发生心室颤动或心脏停搏之前出现的心脏自律性或传导性异常称为恶性心律失常。恶性心律失常又称为致命性心律失常，也称为危险性心律失常，恶性心律失常是导致心源性猝死的主要原因。（二）恶性心律失常的临床类型1、恶性室性早搏2、阵发性室性心动过速3、扭转型室性心动过速4、心室扑动5、完全性房室传导阻滞6、病态窦房结综合征（三）恶性心律失常的病因和诱因1、器质性心脏病2、急性心肌梗死3、严重心力衰竭4、急性心肌炎5、电解质紊乱主要是低血钾或高血钾6、抗

2、心律失常药物7、心肺复苏后综合症8、急性中毒9、感染10、ARDS、MODS（四）恶性心律失常的发生率没有一个权威的统计猝死是急性心肌梗死和晚期心脏病的一个重要并发症，80年代前由于治疗水平所限，急性心肌梗死的室颤发生率高达30%以上，现在由于溶栓、PTCA、冠脉支架和冠脉搭桥等再灌注治疗的进展，发生率已大大下降在心力衰竭死亡的病人中，约40%是猝死。这种猝死一般都是由于室颤或血流动力学不可耐受的室性心动过速所致（五）心源性猝死的概念由心脏疾病引起的突然心跳停止称为心源性猝死。心源性猝死的直接原因主要是恶

3、性心律失常,其中80%以上是有血流动力学障碍的恶性室性心律失常,不足20%的患者死于缓慢性心律失常。概念：易恶化为室颤的室性心律失常称为恶性室性心律失常。恶性室性心律失常伴有严重血流动力学障碍，均为致命性心律失常。临床类型：1、频率在230次/分以上的单形室速2、心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速3、室速伴血流动力学紊乱，出现休克或心衰4、多形性室速，发作时伴有晕厥5、特发性室扑或室颤（六）恶性室性心律失常的概念与临床类型(七)恶性心律失常的治疗原则1.原发疾病的治疗器质性心脏病引起的心律失常应强

4、调原发病的治疗2.祛除诱因①急性心肌梗死所致的室早、室速、室扑、室颤随着心肌再灌注而好转②严重心力衰竭引起的室速随着心功能的改善而好转③低血钾引起的扭转型室速应及时补钾④抗心律失常药物引起的心律失常应调整相关药物⑤缺氧、感染、中毒、MODS等心肌损伤时出现的心律失常应予予相应治疗3.终止心律失常原发病的治疗固然重要，但有时不能快速显效，终止心律失常往往为首要任务4.改善血流动力学针对快速房颤等室上性心律失常5.预防心律失常发作维持治疗（八）恶性室性心律失常的治疗1.血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断频率

5、超过120次/分，QRS宽度超过120ms，不伴意识障碍及组织低灌注的症状及体征。重点是找出有无房室分离的证据。如果有房室分离则按室性心动过速处理。若找不到房室分离则仍认为是无法明确诊断的宽QRS心动过速治疗首选胺碘酮、普鲁卡因胺，次选利多卡因。如肯定为室上速并差异性传导，可用维拉帕米或腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。2.血流动力学稳定的单型室速首先应用普鲁卡因胺、胺碘酮和β-受体阻滞剂进行药物静脉治疗。利多卡因

6、终止室速疗效不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。也可使用电转复。应警惕抗心律失常药物的致心律失常作用，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当出现心动过缓、低血压、尖端扭转室速时。应用药物种类一般不要超过一种，当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。3.多形性室速：多型室速一般血流动力学不稳定，可发展为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血流动力学不稳定的室速。伴QT延长的扭转性室速应停止使用

7、可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱、静脉注射镁剂、临时起搏、异丙肾上腺素、β-受体阻滞剂。4、室速和室颤发作时的治疗对策血流动力学不稳定首选直流电复律血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者首选β阻滞剂、胺碘酮胺碘酮对心脏性猝死的预防效果已被公认，胺碘酮和β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验）恶性室性心律失常发作时的二线药物为普鲁卡因胺、溴苄胺，国内常用利多卡因（冲击量50-100mg，继以1～4mg/min静滴）抗心动过速起搏纠正电解

8、质紊乱特别是低血钾、低血鎂二、常见恶性心律失常的识别与处理(一)、恶性室性早搏恶性室性早搏发生室颤程度分级对病理性室性早搏，临床一般按LOWN等提出的分级法分为五级：0级：无室性早搏;一级：偶有单发室性早搏（1次/分或<30次/小时）;二级：频发室性早搏（>1次/分或>30次/小时）;三级：多源性室性早搏;四级：A、2个连发室性早搏;B、3个或以上连发室性早搏;五级：伴有RONT现象的室性早搏。早搏的级数愈高则发生室性颤动的可