急性恶性心律失常的识别与处理.pdf

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1、急性恶性心律失常的识别与处理河南省人民医院楚英杰¢缓慢性心律失常¢快速性心律失常¢室上性快速性心律失常¢室性快速性心律失常¢室速¢室颤、室扑主要内容¢导言¢诊断¢治疗¢病例分享第一篇:导言定义¢室性心动过速：发生于希氏束分叉以下的快速心律失常¢频率过100次/分¢连续3个或以上(自发)¢连续6个或以上(诱发)分类¢按基础心脏病有无分类¢继发性室速¢冠心病（急、慢性心肌梗塞）¢心力衰竭¢心肌病（扩张型、肥厚型、右室发育不良型等）¢瓣膜病¢长、短QT间期综合征¢Brugada综合征¢Ⅲ度AVB¢其它：先天性心脏病、高血压性心脏病等¢特发性室速分类¢按心电图特征

2、分类¢单形性室速¢多形性室速¢尖端扭转性室速¢双向性室速单形性室速心电图上QRS波群一致多形性室速心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整尖端扭转型室速1QRS1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；2.多见长短周期现象3.多有QT间期延长双向性室速电学基质不稳定的心电图特征¢T波波交替电交替¢J波与J波电交替¢Brugada波¢长、短QT间期¢长短周期现象AMI-ECG图形特征新见：J波AMI-ECG：QT间期缩短AMI-ECG：QT间期缩短第二篇:诊断宽QRS波心动过速ECG鉴别要点1.室房分离2.室性融合波、室上性夺获3.QRS

3、波（负向）同向性4QRS4.QRS波时限5.无人区电轴、avR导联直立6.Vi/Vt7.QRS波形态8.食道导联9.确实搞不清楚…室房分离、室上性夺获和室性融和波胸前导联负向同向性QRS波时限大于200ms，绝大多数为VTRR间期期规规整性危险分层¢基础心脏病的相关情况¢有或无，若有，轻重程度如何¢可否治疗、逆转¢心功能状况(EF值、心胸比)¢心律失常的相关情况¢血流动力学稳定与否¢蜕变为室颤的概率大小¢对药物的反应如何¢频率、形态危险分层ò目前认为Lown氏分级对急性冠脉综合征、AMI伴发室早时的危险分层有实用价值ò对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层

4、缺乏共识ò对正常人的室早没有预测价值ò不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的。猝死相关的五型快速性心律失常¢心室率230>次/分的持续性单型性室速¢心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和/或室颤趋势者¢室速伴血流动力学障碍如晕厥功能不全和低血压者¢多形性（包括尖端扭转型）室速¢室扑/室颤室性心律失常危险度评估¢良性室性心律失常——缓解症状；心理疏导或药物¢无器质性心脏病的室早¢短阵室速¢特发性室速。¢有预后意义的室性心律失常——改善预后；病因和基础心脏病的治疗¢器质性心脏病基础上发生的室早、短阵室速。¢恶性或致命性室性心律失常——

5、降低死亡率；ICD¢无心肌梗塞证据的猝死，多由室颤造成¢特发性室颤第三篇:治疗治疗：基本原则¢复律¢药物¢电复律¢病因治疗¢诱因祛除¢先后顺序、孰重孰轻：个体化复律¢抗心律失常药物¢胺碘酮¢异丙肾上腺素¢美托洛尔¢利多卡因¢经胸电复律胺碘酮¢胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物，但并非包打天下、战无不胜、攻无不克。¢临床价值已为指南确立、为医生接受（畏惧—接受—偷懒—合理应用）¢应用剂量和方法在指南中也有明确建议¢如何最大获益、减少风险仍是关注热点异丙肾上腺素ò增快心率,缩短心室复极时间ò适用于获得性ＱＴ延长综合征、心动过缓所致尖端扭转型室速而没有条件行心

6、脏起搏者ò但可能使部分室速恶化为室颤ò用法：1-4μg/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在较高水平双刃剑：正确使用—一剑封喉错误使用—火上浇油美托洛尔广谱抗心律失常药ò三“负”作用：负性变时、负性变导、负性肌力ò抗心肌缺血作用ò抑制交感激活，治疗交感风暴ò提高室颤阈值50％～90％，降低猝死率关键时不可或缺利多卡因适应证：室性快速性心律失常用法及特点：（1）每次用剂量50mg～100mg（2）快速推注：反复给3～5次维持剂量1mg～4mg/min（3）起效时间20s，维持20min，每5min可给一次。老树开新花复律：经胸电复律¢室颤、血流动力学不

7、稳定的持续性多形性室速应迅速非同步电复律¢持续性单形性室速伴心绞痛、肺水肿、低血压应尽早同步电复律祛除诱因¢电解质紊乱、酸碱平衡失调¢心功能不全！！！¢药物¢抗心律失常药物致心律失常作用¢洋地黄中毒¢其它药物治疗病因¢心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发生和维持有关的、可逆性病因，比如¢心衰！！！¢急性闭塞的冠脉血管¢缓慢性心律失常¢中毒¢其它第四篇:病例分享病例一药酒中毒一般情况¢2009年5月1日，五位村民同饮一瓶药酒被紧急送往我院急救中心¢其中两位患者在120急救车上发生了多次室颤，经急救医生进行反复电除颤才得以坚持到医院。¢入院后又反复发生

8、了数十次的室速、室颤，反复电除颤达三十余次。抢救期间足量应用可达龙