糖尿病患者心血管疾病的管理加拿大糖尿病协会2008指南.pdf

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1、68糖尿病天地·临床刊2009年2月第3卷第2期DiabetesWorld，Feb2009，Vol3，No．2糖尿病患者心血管疾病的管理：加拿大糖尿病协会2008指南巴特切利亚等糖尿病是一种需要进行综合管理的慢性疾病，但是，由于医务工作者时间有限，患者个人情况又各不相同，怎样才能制定理想的治疗方案，并且使患者受益最大呢?加拿大糖尿病协会2008临床实用指南(参见WWW．diabetes．ca／for-professionals／resources／2008-cpg／)将给我们提供一些建议。虽然该指南涵盖范围较广，不过，我们的回顾主要涉及指南中关于心血管疾病管理的章节。心血管疾病(

2、CVD)是糖尿病患者的主要死因。在过去的10年，由于治疗水平和心血管风险因子控制水平的提高，糖尿病患者全因死亡率和CVD发病率大幅下降。毋庸置疑，糖尿病治疗水平仍然有提高的空间。英国国家临床优化研究所(TheNationalIn—stituteofClinicalExcellence)澳大利哑国家健康与医疗研究委员会(TheNationalHealthandMedicalResearchCouncil)等组织也分别制订了各自国家的糖尿病诊疗指南。加拿大糖尿病协会指南每5年修订1次。这些指南都是根据大量I临床研究证据制订的，但是，与政府部门制订的指南不同的是少了成本收益分析或财政支

3、出方面的考虑。CVD风险因子的主要干预措施包括：控制血压、血脂和血糖，增加运动量，戒烟和养成健康饮作者单位：加拿大多伦多大学家庭与社区医学部食习惯。本文将主要讨论除了戒烟(2008指南没有涉及)和节食(难以系统总结)之外的干预措施。证据分级标准文中提到的建议及其证据水平级别是根据框l和表1所示的标准得出的。框1．糖尿病患者CVD治疗和预防建议证据水平分级1A级●高质量随机对照试验的系统综述或荟萃分析●恰当设计的足以回答研究者所预设问题的随机对照试验1B级●结论无可争议的非随机临床试验或队列研究2级●证据强度稍次于级水平的随机对照式样或系统综述3级●非随机对照试验或队列研究4级●其

4、他糖昧病天地·临床刊2009年2月第3卷第2期DiabetesWorld，Feb2009，Vol3，No．269表1．建议水平分级标准分级ABCD标准最好证据为l级最好证据为2级最好证据为3级最好证据为4级或共识2008指南关键内容心血管风险2008指南指出，45岁以上的男性糖尿病患者和50岁以上的女性糖尿病患者心血管疾病风险很高(B级建议，2级证据)。10年内发生心血管事件(包括非致死性心肌梗死和心源性死亡)的风险为20％。这种切分方法，基本上涵盖了大部分最有可能获益丁各项干预措施的心血管高风险者。年龄小于两个年龄切点的患者，如果伴有1个以上CVD风险因子，也被认为是心血管高风

5、险者(框2)。40岁以上的患者或糖尿病病史超过15年的患者应当检测基线静息心电图，心血管高风险者应当每两年复查一次(D级建议，共识)。心电图检测结果异常或伴有胸痛的糖尿病患者应当进行负荷心电图检查，运动水平较低(<5个代谢当量)即出现心肌缺血者应当求助于心脏健康专家(D级建议，共识)。保护心血管2008年指南建议，即使在没有高血压的情况下，心血管高风险者也应当使用ACEIs或ARBs，采用具有心血管保护作用的剂量(CVD患者：A级建议，lA级证据；其他心血管高风险者：B级建议，1A级证据)(表3)。控制血压2008年指南建议，每次患者约见医生都要检测血压(D级建议，共识)，应当根

6、据(加拿大)国框2．糖尿病患者心血管风险评价建议心血管风险的评价应当定期进行，包括以下项目(D级建议，共识)：●病史(呼吸困难，胸部不适)●牛活方式(吸烟，运动水平，饮食习惯)●糖尿病病程●腹型肥胖●血脂状况●血压●}衄糖控制●视网膜病变●估计肾小球滤过率和随机尿白蛋白肌酐比下述糖尿病患者是心血管事件高风险者：●男性≥45岁，女性≥50岁(B级建议，2级证据)●男性<45岁，女性<50岁，伴有下述1种风险因子(D级建议，共识)@大血管疾病◎微血管疾病(特别是肾脏病变和视网膜病变)●其他：◎早发冠脉疾病家族吏或一级亲属中有脑血管疾病患者◎伴有单独一个风险因子，但风险水平极高(例如：

7、LDL—C>5．Ommol／L，收缩压>l80mmHg)◎年龄≥30岁病程超过I5年的糖尿病患者70糖尿病人地·临床刊2009年2月第3卷第2期DiabetesWorld，Feb2009，Vol3，No．2框3．糖尿病患者保护心血管建议●糖尿病并发症的重l}I之霞是采用下述方法降低心血管总体风险(所有糖尿病患者：D级建议；年龄超过40岁的2型糖尿病且伴有蛋白尿的患者：A级建议，l级让据)：@所有糖尿病患者：‘生活方式矫JF’达到并维持健康体重标准‘健康饮食’有规律运动‘戒烟’把血