PiLon骨折诊断治疗.ppt

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1、Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折。占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%—10%。1911年首先由法国放射学家Destotti提出“Pilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为象药剂师的杵棒（Pilon）。干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具挑战性的骨科难题之一。波及胫骨远端负重关节面与干骺端的骨折（Pilon骨折）Pilon骨折的特征是:干骺端不同程度的压缩、粉碎，高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤.一、创伤机制Pilon骨折最常发生于高处坠

2、落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力及滑冰和绊倒前摔等形成的低能量旋转剪切力。损伤时足的位置与骨折类型密切相关，足跖屈位，应力集中于后方，造成后方大块骨折或粉碎。足中立位，垂直轴向暴力引起整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨块的“Y”形骨折。足背屈位，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大骨折块。轴向压缩暴力和旋转剪切力决定骨折类型，两力同时作用可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎，导致轴向对线不良。70%—85%的Pilon骨折合并腓骨骨折，这表明通常是由外翻剪切暴力所致，造成外侧关节面损害和外翻畸形，且常为开放伤。若腓骨完整则表明有内翻剪切暴力所致，常导致内侧

3、关节面损伤和内翻畸形。二、骨折分类有关Pilon骨折的分类，许多学者根据不同的用途提出了多种分类方法。Ovidia和Beals将Pilon骨折分为五型：关节面骨折无移位型；轻度移位型；移位伴有几个大骨折块型；同时干骺端有较大的骨缺损型和关节面明显移位与严重粉碎型。Kellam和Waddell则将骨折分为两型：旋转型和轴向压力型。Rüedi和Allgǒwer根据关节面骨折的移位程度提出了一个即简单、又符合临床应用的分类方法。Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折。Pilon骨

4、折的Rüedi-Allgǒwer分型Ⅰ型累及干骺端及关节面无移位的劈裂骨折Ⅱ型累及干骺端及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎Ⅲ型累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折另外，胫骨远端骨折的AO分型也常被应用，事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴。因为只有B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A型与B1、B2型则不属于Pilon骨折。胫腓骨远端骨折的AO分型A型关节外骨折B型部分关节骨折C型完全关节骨折AO分类系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折A型

5、亚型A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折B型亚型B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块C型亚型C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折三、诊　断了解受伤时足的位置、暴力类型，对于高能量伤的患者，应做全面、系统的检查，以免遗漏身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组织及神经血管情况。X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外

6、侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。CT检查能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位程度，冠状位和矢状位重建图象对判断骨折类型更有帮助。四、治疗方法由于Pilon骨折通常伴有严重的软组织的损伤，使治疗难度更大。根据不同的骨折类型、软组织情况、医疗条件、结合自己的治疗经验，选择合适的手术或非手术治疗方法。（一）非手术治疗Pilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折，或全身情况较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗手段。采用石膏外固定，应密切观察局部

7、血运及皮肤情况，定期拍摄X线片，防止发生骨折再移位，。由于石膏外固定限制了关节活动，常会导致关节僵硬与营养不良。跟骨牵引适用于软组织条件差，需要推迟施行手术患者的早期治疗，可以起到临时稳定骨折，维持肢体长度，减少软组织肿胀的作用。目前，跟骨牵引作为Pilon骨折的最终治疗方法已很少单独使用。对于确实有手术指征，但因全身情况差而又不能耐受的患者，闭合穿针外固定架较跟骨牵引有更大的优越性。（二）手术治疗指征与原则开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良，关节面骨折块移位大于2mm者，均须积极进行手术治疗。对于高能量损伤引起的开放、粉

8、碎性骨折，则倡导有限内固定和外固定架结合的治疗手段。目前，以强调细