FINAL-高血压糖尿病-3-卒中.ppt

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1、高血压糖尿病病例讨论(3)卒中高危的患者北京大学人民医院孙宁玲、喜杨病例介绍张xx，男，80岁病史：陈发性言语不清及左侧肢体无力伴头痛1周既往史：高血压病10年，最高血压220/110mmHg，间断服用多种降压药物，血压可控制在140-160/80-90mmHg近期服用降压药物为硝苯地平缓释片10mgbid和蒙诺10mgqd；发病前2周血压高达180-190/90-100mmHg2型糖尿病8年，未规律服用降糖药物或使用胰岛素治疗高胆固醇血症3年，间断服用他汀类药物脑卒中病史3年，未遗留明显后遗症阵发性房颤病史3年体格

2、检查内科系统查体：身高171cm，体重82kg，腹围90cm血压182/92mmHg，心界不大，心率78bpm，心律齐胸、腹部查体无著征，双下肢无水肿神经系统查体：神智清楚，左侧肢体肌力5-级，双侧病理征（-）血生化：BUN3.82mmol/L，Cr86umol/L，TC5.91mmol/L，LDL-C4.24mmol/L，HDL-C0.90mmol/L，TG2.7mmol/L，Glu9.2mmol/L，HbA1C8.2%双侧颈动脉超声：右侧颈内动脉起始部狭窄率75%，左侧颈总动脉中上段狭窄率３0%，可见混合斑及软斑

3、超声心动图：左房内径4.0cm，左室舒张末内径5.1cm，室间隔厚度1.2cm，左室后壁厚度1.1cm，左室射血分数60%头颅CT:双侧基底节及卵圆孔多发腔隙灶辅助检查病例特点1、老老年患者，就诊时血压较高（182/92mmHg），神清2、血压、血糖及血脂长期控制不良，发病前2周血压进一步增高；LDL-C4.24mmol/L，HDL-C0.90mmol/L，Glu9.2mmol/L，GHbA1C8.2%3、有脑卒中病史，此次复发时神经系统体征不明显4、有阵发性房颤史5、超声心动图：左房扩大，左室肥厚6、双侧颈动脉超声

4、：右侧颈内动脉起始部狭窄率75%，左侧颈总动脉中上段狭窄率３0%，有混合斑及软斑思考（一）针对患者的现有体征、病史，还需要增加什么检查？动态血压监测（ABPM）经食道超声心动图（TEE）头颅核磁（MRI）颅内血管多普勒超声（TCD）您的发现……您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分入院时血压182/92mmHg，既往间断服用降压药物，近2周持续服药开始进行降压治疗前作动态血压监测(ABPM)-2-10+1+2问题1：讨论及专家组答案-2完全或几乎完全无效的提议；-1不可用或部分无效的建议；0不受影响的

5、建议；+1有用或得到支持的建议；+2非常赞同该项提议问题的相关性：患者血压明显高于正常，明确血压的昼夜节律专家组的答案-2-10+1+20%0%18.2%13.6%68.2%您的发现……您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分老老年高血压患者，右侧颈内动脉起始部狭窄率75%需要做颅内血管多普勒超声(TCD)-2-10+1+2问题2：讨论及专家组答案-2完全或几乎完全无效的提议；-1不可用或部分无效的建议；0不受影响的建议；+1有用或得到支持的建议；+2非常赞同该项提议问题的相关性：明确患者有无颅内血管狭

6、窄专家组的答案-2-10+1+20%0%4.5%9.1%86.4%血压的波动类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10%-20%<10%>20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%动态血压颅内多普勒超声，异常脑血流单位：Vscm/s大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉交接颅内多普勒超声，异常脑血流思考（二）此患者发生再发脑卒中的原因：血压控制不佳？血糖、血脂控制不佳？阵发性房颤导致心房内血栓脱落？颈动脉狭窄所致的血流动力学异常？颈动脉斑块脱落所致？血管病变动脉

7、硬化性病变，如颈动脉、椎动脉动脉狭窄及闭塞动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成碎片栓子缺血性脑卒中高血压、糖尿病的血管和心脏病变与缺血性脑卒中AdaptedfromSaccoRLInMerritt'sTextbookofNeurology1995:227–243;PhillipsSJ,WhisnantJPInHypertension:Pathophysiology,Diagnosis,andManagement1995:465–478.高血压、糖尿病心脏病变心房扩大心室肥厚思考（三）此患者如何进行降压治疗：脑梗塞急性期

8、何时进行降压治疗合并单侧颈动脉重度狭窄时如何降压老年或老老年高血压患者的目标血压高血压合并心房增大、心室肥厚时如何选择合适的降压药物高血压合并脑梗塞时如何选择合适的降压药物您的发现……您是否会考虑以下提议？请对该提议的合理性打分阵发性头痛伴言语不清及右侧肢体无力1周，患者入院时血压182/92mmHg入院后需要继续进行降压治疗-2-10+1+2