FINAL-高血压糖尿病-2-心衰-李新立

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1、高血压糖尿病病例讨论(2)心衰患者南京医科大学第一附属医院李新立徐东杰患者，男性，57岁，主诉“胸闷、气促6年、心悸伴双下肢肿半月”入院。自2004年始出现发作性胸闷、气促，多于活动时好发，无头痛头晕，无恶心呕吐，休息后可缓解，时伴心悸，自觉发作时心率较快，多在晚间出现，一年间可发生3~4次，无黑矇晕厥，发作时心电图提示“心房颤动”。2010年3月1日，患者无明显诱因下再次发作心悸、胸闷、气喘，伴有干咳，时有恶心感、未呕吐，无头晕头痛，无黑曚晕厥，持续不缓解；遂至当地医院就诊，查凝血功能、甲功、电解质等基本正常，给予利尿、降压、强心及保肝降酶对症处理后好转。患者一般资料既

2、往史及个人史既往有高血压病史15年，初服用“尼群地平10mgbid”，后改服“络活喜5mgqd”，血压控制尚可。有糖尿病史6年，口服“拜糖平及二甲双胍”，血糖控制可。患者既往有服卡托普利干咳史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无药物及其他过敏史。1994年膝关节手术史，无中毒及输血史。有吸烟史30余年，每日吸烟约10支，已戒烟1年，否认饮酒史。体型稍胖，BP:140/85mmHg，无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，左肺底未闻及干湿性罗音，右肺底吸气末少许湿罗音，心界无扩大，心率：70次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脏肋下未及，移动性浊音(-

3、)，双下肢轻度水肿，病理征未引出。体格检查血尿常规：WBC6.3*109/L，HGB131,PLT172生化：ALT38U/LAST25U/LCK76U/LUREAN10mmol/lCr86umol/lUA389umol/lGLU5.8mmol/lK+4.3mmol/lCHOL6.02mmol/lTG0.93mmol/lHDL0.85mmol/lLDL4.2mmol/l餐后两小时血糖9.5mmol/l心肌酶谱:cTnT<0.1μg/mlCKMB12U/L凝血功能：PT-INR胸片：两肺纹理稍多，心影饱满。心动超声：高血压心脏改变，左室高界，EF60.6%动态心电图

4、：平均心室率71bmp（42-104bmp），室上性早搏1632个，阵发性心房纤颤。辅助检查患者，男性，57岁，发作性胸闷、气促伴心悸入院。高血压病史15年、糖尿病史6年，口服降压和降糖药。既往有服卡托普利干咳史。体检：BP:140/85mmHg，双下肢轻度水肿。实验室：GLU5.8mmol/L（空腹），9.5mmol/L（餐后两小时）IVS13mm、LVPW12mm、LA36mmEF60.6%动态心电图:阵发性心房纤颤冠脉CT：LAD：中端30%，远端45%狭窄DA:30%狭窄LCX：中端35%，远端55%狭窄RCA：远端20%狭窄病史摘要Q1:你认为这位患者是那种类型

5、心衰?问题1：讨论及专家组答案舒张性心衰收缩性心衰二者均有二者均不是专家组的答案ABCD100%0%0%0%收缩性心衰的诊断收缩性心衰的临床表现：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095舒张性心衰的诊断符合下列条件者可作出诊断：①典型心衰症状和体症；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心

6、肌病等。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095舒张性心衰的治疗要点1．积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg(Ⅰ类，A级)。2．控制AF心率和心律：①慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级)；②AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度(Ⅰ类，C级)。4．血运重建：心肌缺血可以损害心室舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实

7、的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建(Ⅱa类，C级)。5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等(Ⅱb类，C级)。6．地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095入院诊断原发性高血压（极高危）心律失常阵发性心房纤颤2型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病舒张性心力衰竭Q2:高血压伴2型糖尿病优先考虑那种药物?问题2：讨论及专家组答案利尿剂ARB/ACEIβ-Blocker