李新立教授：急性心力衰竭诊治进展

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1、李新立教授：急性心力衰竭诊治进展来源:中国医学前沿杂志（电子版）2009年第1期  作者：李新立单位：南京医科大学第一附属医院  入站时间：2009-10-1410:11:00急性心力衰竭是指急性心脏病变引起的心脏收缩力明显降低或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。1　临床常见病因（表1）2　临床表现及分类2.1　慢性心力衰竭恶化或失代偿locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenex

2、tdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame慢性心力衰竭患者在治疗过程中病情逐渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环淤血表现如双下肢水肿、肝脏肿大、淤血、颈静脉怒张和呼吸困难。入院时患者如果有低血压常提示预后较差。2.2　肺水肿 患者有严重的呼吸窘迫

3、，两肺满布湿罗音伴端坐呼吸。未经氧疗前，动脉氧饱和度通常＜90%。2.3　高血压性心力衰竭 多由高血压引起，常有外周血管阻力增加和心动过速的表现。有肺淤血体征，但无体循环淤血。这类心力衰竭患者对治疗反应较好，住院死亡率较低。2.4　心源性休克收缩压＜90mmHg，无尿或少尿[＜0.5ml/（kg·h）]。心律紊乱较为常见，易迅速发生器官灌注不足和肺淤血。2.5　单纯性右侧心力衰竭 患者的临床表现多以低心排量为特征，无颈静脉压增高、伴或不伴有肝脏肿大和左心室充盈压降低。2.6　急性冠脉综合征和心力衰竭 约15

4、%的急性冠脉综合征的患者伴有急性心力衰竭的症状和体征。常与心律失常如心动过缓、心房颤动和室性心动过速有关。3　急性心力衰竭的诊断3.1　早期评估 locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfa

5、tal,whennightcame急性心力衰竭的临床诊断主要依据病史及正确的体格检查。系统评估非常必要。了解外周灌注情况，如皮肤温度、静脉压等。了解有无收缩期和舒张期杂音以及有无室性和房性奔马律（S3，S4）。急性期二尖瓣关闭不全很常见。同时要明确有无明显的主动脉瓣狭窄或关闭不全。心脏听诊可明确有无肺淤血。颈静脉充盈反映右心室充盈压增高。慢性心力衰竭失代偿时胸腔积液较为常见。3.2　心电图 可提供关于心率、心律、心脏传导和引起心力衰竭常见原因的有意义的信息。可反映ST段抬高性或非ST抬高性心肌梗死。Q波常提

6、示既往有透壁性心肌梗死。心室肥厚、束支阻滞、心电非同步化、Q-T间期延长等均可通过心电图明确。3.3　胸部X线 所有急性心力衰竭患者一经住院就应立即进行胸部X线检查，以便评价肺淤血程度和其他肺部疾病，如心影增大、积液和渗出等。3.4　动脉血气分析 所有严重呼吸窘迫的患者都应进行血气分析，了解氧分压、二氧化碳（CO2）分压和酸碱平衡的情况。由于组织灌注不足和CO2潴留引起酸中毒的患者预后较差。无创性脉氧监测常可替代血气分析，但对CO2分压和酸碱平衡状态不能提供有意义的信息。3.5　实验室检查 初始诊断评估包括

7、全血计数、K、Na、Cl、肾功能、血糖、白蛋白、肝功能和国际化标准比值(internationalnormalizedratio，INR)等。低钠和肌酐水平高是急性心力衰竭患者预后不良的征象。无急性冠脉综合征的急性心力衰竭患者肌钙蛋白可轻度升高。3.6　脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhi

8、chliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame急性期检测BNP和N-端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）对除外心力衰竭有阴性预测价值。关于急性心力衰竭脑钠肽的诊断标准目前还未有定论。