急性肺栓塞诊治新指南进展ppt

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1、急性肺栓塞诊治中的难点解读InductionMethodsDefinitionofPEseverityClinicaldilemmasConclusionIntroduction尽管目前已有若干关于急性肺栓塞（PE）的诊疗指南，但许多棘手问题仍很难从中找到答案。为填补指南中这方面的不足，来自英国皇家海莱姆医院的Condliffe教授等联合该院内科和血液病学医生，提出了与急慢性PE相关的14个临床治疗难点，并综合当前证据、指南和自己的临床经验，提出了切实可行的治疗建议。Methods8位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病治疗临床实践中面临的14

2、个难点，通过PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审查，根据检索结果撰写治疗草案，经过讨论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗建议。由于患者数量有限以及报告偏倚等局限性，根据现有文献对治疗难点得出明确的结论存在困难，所以本文提出的建议主要基于目前的专家共识。ClinicalDilemmas1.次大面积PE的溶栓先前发表在Thorax杂志上的论文引发了对血压正常的PE患者全身性溶栓的争论。临床试验表明，溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解，但其是否降低患者死亡率尚不明确。最近一项大型国家登记注册中心数据研究显示，溶栓治疗可导致血压正常的急性

3、PE患者死亡率增加。因此，筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。急性肺栓塞严重程度评分欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用超声心动图、CT、B型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血，以帮助风险分层。深静脉血栓形成（DVT）也被认为与预后差相关。综合考虑这些因素，基本可确定30天内死亡率>20%的高危人群。2004年一项关于大面积和次大面积PE溶栓治疗随机对照试验（RCT）的荟萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出现严重出血，0.5%的患者出现颅内出血（ICH）。最近一项关于替奈普酶治疗次大面积PE（PEITHO）的大型RCT表明，其严重出血

4、率为6.3%，颅内出血为2%（单独应用肝素时分别为1.5%和0.2%）。小于75岁的患者出血风险和死亡率均较低。推荐治疗方法：次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风险的因素进行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。2.近期手术、颅内占位性病变或卒中患者溶栓2.1近期术后溶栓共筛选出25篇相关报道，涉及近期接受较大手术且溶栓的患者64例，患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的发生率分别大于50%和20%。美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤

5、）作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降低。2.2存在颅内占位性病变时溶栓一项涉及12例颅内肿瘤并接受溶栓治疗患者的研究中，只有1例患者（8.3%）出现ICH。Guillan等报道了5例卒中患者接受全身性溶栓治疗后，均无出血并发症。脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤为29.2%，脑膜瘤为2.8%。2.3近期局部缺血性卒中根据ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓治疗的禁忌症。但一项研究对卒中后3个月内发生PE的患者进行溶栓治疗，发现患者IC

6、H的发生率并未增加。推荐治疗方法：患者术后1周内出现大面积PE，推荐应用常规方法处理。术后1-2周内溶栓的风险可能取决于手术性质。近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症，但目前尚没有数据量化的卒中后溶栓治疗时间表。特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。3.急性脑梗塞由于反常栓子通过未闭卵圆孔（PFO）导致同时出现卒中和PE者很罕见，而急性PE患者随后出现卒中则更常见（1%-10%）。PE是卒中后2-4周最常见的死因。不应用抗凝剂，大出血也可转变为低风险的点状出血。而卒中后早期低、中剂量的肝素应用与出血转变相关。卒中指南建

7、议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒中的患者应在2周后进行抗凝，而对于合并PE的患者其抗凝治疗意见并不统一。英国卒中指南推荐近端DVT或PE时应予以抗凝，而AHA指南不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗。推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。4.使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择涉及尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。阿替普酶是PE应用最广

8、泛的溶栓剂，患者体重≥65kg，推荐剂量为1-2min内给予负荷量10mg，随后2h内给予90mg。患者体重<65kg，总剂量为1.5mg/kg（如体重60kg的患