急性肺栓塞的诊治进展

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1、急性肺栓塞（PTE）诊治进展彭文鸿解放军306医院呼吸内科基本概念肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。基本概念深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.VTE=PTE+DVT肺栓塞病理静脉血栓栓塞症Ven

2、ousthromboembolism:DVT&PE深静脉血栓DVT肺栓塞PTEhttps://secure.pharmacytimes.com/lessons/200309-01.aspEmbolusthatoriginatedinthefemoralveinoftheleg,removedfromapulmonaryarteryLargethrombusinthefemoralveinoftheleg静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患

3、因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向PE的常见症状呼吸困难最常见，约占84%—90%。胸痛约占70%咯血约占30%惊恐约占55%咳嗽约占37%晕厥约占13%体格检查一般检查低热，约占43%呼吸频率增快，约占70%窦速，约占44%紫绀，约占19%多汗，约占11%下

4、肢静脉紫肿低血压，少见。提示为大块PE体格检查:心血管系统体征主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的表现。53%有肺动脉第二音亢进。可出现颈静脉充盈，搏动增强，是PE重要的体征，也是右心功能改变的重要窗口。体格检查:呼吸系统体征气管移向患侧隔肌上移病变部位叩诊浊音肺野可闻及干湿罗音血浆D-二聚体的应用凝血激活凝血酶血凝固纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白酶血纤维蛋白溶解纤维蛋白原降解产物包括D-二聚体D-二聚体血浆D-二聚体的应用<阈值不考虑VTE继续诊断程序肺通气灌注扫描CTPAMRPAPAA……阈值>D-Dimer的排除诊断价值血浆D-二聚体

5、检查小于500μg/L，有排除诊断的价值。心电图EKGV1-V4的T波改变和ST段异常；部分病人出现SIQIIITIII；不完全的右束支传导阻滞;肺性P波;电轴右偏和顺钟向转位;常见窦速。图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常2000年8月29日（门诊）ECG示IRBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波双向血气分析BLOODGAS低氧血症、低碳酸血症、PA-aO2增大。部分患者的血气正常。肺血管床堵塞15%~20%即可出现氧分压下降。Alveolararterialoxygengradient148-1.2(PaCO2)-P

6、aO2Gradient>15-20isconsideredabnormal.DoneatRoomair.超声心动检查间接征象：右室扩张为71%~100%，右肺动脉内径增加72%，左室径变小38%，室间隔左移及矛盾运动42%以及肺动脉压增高等。直接征象：右心血栓可有两个类型：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。发生PE前者98%，后者40%。外周血管超声检查探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床DVT患者的最初检查PE栓子多来自下肢深静脉，因此，静脉血栓形成的发现能间接提示PE的可能存在。放射性核素肺通气/灌注扫描作为疑有PE患者的标

7、准筛选检查，其特异性有一定的限度，可有假阳性。PulmonaryAngiogram肺动脉造影正常肺动脉Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefectAnAbruptterminationofabranchvessel肺动脉造影X线胸片斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液、尤其以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hampton征），以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏（Westermark征）对PTE诊断有重要价值，但不特异。（Hampton征）以胸

8、膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Westermark征）扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏RadiographicEponyms-Hampton’sHump,Westermark