急性肺栓塞的诊治研究进展

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1、急性肺栓塞的诊治研究进展【关键词】肺栓塞；诊断；治疗肺栓塞(PE)是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征称为肺血栓栓塞症，通常所说的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。本病发病率和病死率高，而临床漏诊和误诊情况严重，目前已成为国内外重要的医疗保健问题。国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位〔1，2〕，占住院患者的12%～15%，未经治疗的PE病死率约30%

2、，但如能及时正确治疗，病死率可降至2%～8%〔3～5〕。PE早期症状不明显或无特异性，临床易被忽视，严重影响患者健康和预后。PE临床症状、体征不典型，缺乏特异性,没有一项无创性检查对PE早期诊断即具有敏感性又具特异性，使其临床漏诊及误诊情况严重，PE不能早期诊断是其死亡率居高不下的主要原因。PE涉及多学科内容，不属于某一种学科领域，无论内科还是外科早期干预都将会挽救患者生命。因此，各科医生及公共卫生事业部门都应重视PE诊断及治疗，本文就PE的诊治研究新进展作一综述。1临床表现PE的临床表现主要取决于血管堵

3、塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，表现多种多样，可从无症状到猝死，复杂多变，但缺乏特异性，小血栓无明显症状，极易漏诊或误诊〔6〕。绝大多数PE患者都有发病诱因，如创伤、骨折、外科手术；各种原因的制动或长期卧床、长途航空或乘车旅行；慢性静脉功能不全、血液黏滞性过高、克隆病；基础疾患:脑卒中、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾病综合征、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管；口服避孕药、妊娠或产后期；高龄、肥胖、吸烟等〔7〕。由于典型PE三联征，即突发呼吸困难、胸痛及咯血的患者不足30%，因此，重视PE的症状

4、和体征十分重要。有资料统计，PE的临床症状中，呼吸困难占80%～90%，以原因不明的劳力性呼吸困难最常见，胸膜型胸痛40%～70%，心绞痛样疼痛4%～12%，焦虑59%，咳嗽20%～37%，咯血30%，出汗27%，晕厥11%～20%；体征:呼吸增快＞20次/min者占70%，肺部啰音58%，心动过速30%～40%，发热＞37.8℃约43%，血栓性静脉炎32%，下肢水肿24%，三尖瓣区收缩期杂音23%，紫绀11%～16%〔8〕。须要特别指出的是，在下肢静脉的检查中，如患肢浅静脉扩张、僵硬度增加、肿胀，一侧大

5、腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。2临床诊断一直以来认为肺动脉造影是目前诊断PE的“金标准”〔9〕，然而，肺动脉造影实际上也并未得到广泛应用，由于接受导管和造影检查者6%有并发症，且死亡率高达0.5%，对于急性PE，患者处于紧急状态此项检查几乎不可能实现。因此，非介入性诊断方法,如心电图、血浆D二聚体测定、动脉血气分析、核素肺通气灌注扫描、增强螺旋CT、下肢静脉血管超声等仍为目前常见的诊断方法，结合临床表现可使多数PE得以确诊。2.1心电图PE的心电图改变是非特异性的,可出现SⅠQⅢTⅢ、电轴右

6、偏、顺钟向转位、右束支传导阻滞、肺型P波等。也可出现电轴左偏、假性心肌梗死图形及低电压等。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。虽然心电图改变是非特异性的，但如能结合病情,仔细观察心电图动态变化对PE诊断和指导治疗很有价值〔10〕。结合临床症状、体征,可作为初步筛选PE的常规检查方法。据资料报告〔11〕,49例确诊的PE患者中76%至少存在下述4项中3项心电图表现:①完全性或不完全性右束支传导阻滞;②Ⅰ导联出现S波而aVL导联S波＞1.5mV；③胸导联过渡区移至V5导联；④Ⅲ、a

7、VF及/或V1～V4导联T波倒置。3.1.2溶栓治疗溶栓治疗可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，是目前临床治疗PE的基本方法。目前溶栓药物可以分为纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类,前者常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)，其具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强,半衰期短,减少了出血的不良反应,用药后不会发生过敏反应。后者如链激酶(SK)、尿激酶(UK)，其特征是溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原,易导致严重的出血反应。PE溶栓治疗的适应证:①大块P

8、E(超过2个肺叶血管)；②PE伴休克；③原有心肺疾病的次大块PE引起的循环衰竭。临床研究表明,急性大块PE合并低血压或休克的患者,溶栓治疗能明显提高生存率,对次大块PE及原有心肺疾病基础上出现的小块PE致血流动力学异常者,也应积极溶栓治疗。溶栓时间窗为14d，但越早越好。由于血栓可能存在动态形成过程，无严格时间窗，而非大块PE不存在右室负荷过重的患者不提倡溶栓,而采取抗凝治疗。PE溶栓的禁忌证〔23〕：①绝对禁忌证:如活动性内