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1、急性肺栓塞的诊治急诊科郭星云概述定义肺栓塞（PE）指的是肺动脉及（或）分支由于内源性或外源性栓子阻塞所致肺循环障碍的一组临床和病理生理综合症。80~90%的肺动脉血栓栓塞的栓子来源于下肢深静脉血栓形成，因此临床上把肺栓塞和深静脉血栓形成（DVT）划归为静脉血栓栓塞症（VTE），PE和DVT是VTE的两种不同临床表现形式。一个具有挑战性的疾病所有致死性PE病例在死亡前得到确诊的为30%一个被遗忘的病一个严重的病一个常见的病没有一种检查可以万无一失的确认肺栓塞流行病学发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压欧美发达国家最常见致死性急症,也是各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率排在
2、第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。首都医科大学附属北京朝阳医院1992-2003.5历年PTE-DVT收治情况年份PTE例数DVT例数1992361993141994021995141996371997821998981999154020005148200112112120022151242003.1
3、-1020152易患因素YourSubtopicsGoHere病理基础：血流淤滞静脉损伤高凝状态病理学PTE常见为多发及双侧性，下肺多于上肺，两侧肺同时有PTE占65%，单发于右肺20%，单发左肺10%。特别好发于右下叶肺，约达85%，这无疑是与血流及引力有关。尸检中仅5%～10%的PTE患者发现肺梗死。这主要因肺组织的供氧来自三方面：肺动脉、支气管动脉及局部肺野的气道。急性肺栓塞是一动态过程，血栓进入血内即刻开始溶解，在无基础心肺疾病的情况下，血栓可在数周内完全溶解；有时，即使很大的血栓也可在数天内溶解，随着肺循环改善，生理学改变可在数小时或数天内减轻。然而，大块血栓在尚未形成梗塞之
4、前，可在数分钟或数小时内引起死亡、偶尔，血栓可在数月或数年内反复发生，形成进行性肺动脉阻塞和慢性肺动脉高压、肺心病。病理生理学血流动力学⑴肺栓塞致栓塞部位肺血流量减少，机械性肺毛细血管前动脉高压，肺动脉反射性痉挛，肺动脉高压，右心负荷增重，心排出量减少⑵右心负荷增重室间隔左移左心室功能下降脑动脉和冠状动脉供血不足脑梗死、心绞痛、心功能不全、脑供血不足肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降病理生理学呼吸功能不全⑴肺毛细血管床，V/Q比例失调⑵1/3左右患者，未闭合的卵圆孔产生右向左的分流，导致右房和左房反向的压力梯度。⑶PE部位肺泡表面活性物质减少，肺泡
5、萎陷或肺不张。⑷肺血管内皮细胞受损，释放大量的血管活性物质，导致肺血管收缩，肺动脉高压。呼吸病理生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症诊断一、临床表现典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血称为肺梗死三联征呼吸困难发生率高达60%,为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。一、临床表现咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,多于梗死后24h内发生，数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他
6、症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。一、临床表现体查可发现96%患者有呼吸加快58%患者可闻干啰音、湿啰音53%患者可闻到高音调的第二心音44%患者有心动过速（>100/min）43%的患者有发热（>37.8°C）36%患者有出汗32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征24%患者有下肢水肿23%患者有心脏杂音一、临床表现心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,
7、如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。二、临床概率评估YourSubtopicsGoHere低危10%中危30%高危65%流程实验室检查和辅助检查一、心电图表现窦性心动过速43%T波倒置40%ST段的压低33%Lowvoltage16%右电轴12%S1、Q3、T3征11%ST段抬高11%完全性右束支传导阻滞11%心率束支阻滞IAVLS波IIIQTV1AVRSTV1~V5T波倒置亚急性期
