急性肺栓塞诊治指南

《急性肺栓塞诊治指南》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、急性肺栓塞诊治指南基本概念u肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。u肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死u静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.u肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统

2、或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。u深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR2－9）骨折（髋部或腿）ü膝关节镜手术ü髋或膝关节置换ü中心静脉置管ü普外科大手术ü化疗ü大创伤ü慢性心衰或呼衰ü脊髓损伤ü激素替代治疗ü弱易患因素（OR＜

3、2）恶性肿瘤ü卧床＞3天ü中风发作ü久坐不动口服避孕药治疗ü（如长途车或空中旅行）ü怀孕/产后ü年龄增长ü既往下肢静脉血栓ü腹腔镜手术血栓形成倾向ü（如胆囊切除术）ü肥胖ü怀孕/产前ü静脉曲张ü肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的，0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压，未经抗凝治疗的有症状PE

4、或DVT患者有50％在三个月内复发。临床表现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克                  低血压a右心室功能不全    超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大                  BNP或NT-proBNP升高                  右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物    心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：

5、收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(>15%)非中危－++高(3％-15％)－+－住院治疗危－－+低危(<1%)－－－早期出院或院外治疗 临床可能性评分系统（Wells评分）变量分值易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR>100bpm1.5DVT临床症状(下肢周长测量)3诊断

6、其他疾病的可能性小于PE3临床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0肺栓塞诊断方法1、D-二聚体：敏感性95％，特异性40％。肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高。对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查。对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断肺栓塞诊断。2、静脉加压超声(CUS)：对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95%。单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE

7、患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断肺栓塞诊断。3、肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)：具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊断。4、CT扫描/（SDCT和MDCT）：可作出段以上肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT）：特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT（MDCT）：特异性96%，敏感性达90%，可作为PE的一线确诊手段，直接征象：肺动脉内低密

8、度充盈缺损。间接：肺野楔形带状影、盘状肺不张。5、肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。6、心脏超声：对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重